第三部分角膜屈光术老视或老视前期者的特殊考虑

目前，接受角膜屈光手术的人群范围正在逐渐扩大，一部分年龄在40岁以上的近视患者也开始认可并接受该手术。但40岁以上近视患者的生理性调节与年轻人相比已有了变化与不同，加上原先近视矫正方式的不同，角膜屈光手术后会相应产生许多问题，主要表现为调节辐辏等视觉功能的变化问题，如果术前不予考虑并采取相应措施，会出现一系列症状和体征，影响屈光手术的临床效果，给手术接受者带来不少烦恼和痛苦，因此本文将就这些问题进行分析和讨论。

1随年龄而发生的调节力或调节幅度的生理变化

老视是“随着年龄增长而正常发生的调节能力减低，需要正镜附加才能舒适地看近物”。老视的最初症状是近距视力模糊或者阅读细小文字有困难，将阅读物持远增进阅读物的清晰度，老视者还常感觉阅读时有眼球牵拉感或紧张感。老视的定义就是调节幅度的降低。

调节幅度是“是相对于镜架平面或入瞳或眼睛其他参考点的调节远点和调节近点的以屈光度表达的差异”，一般情况下，调节幅度的测量是从所配戴的矫正屈光不正的眼镜平面测量至调节近点的距离，分别用左右单眼和双眼推进测量方法测量调节近点，取3次测量中最近的距离点为调节近点。测量出来的距离然后换算成屈光度。调节幅度(屈光度)的公式如下：

调节幅度=100/NPA(cm)+［RE-L］

这里NPA代表调节近点(通常用厘米来表示)，RE代表被测者的屈光不正(屈光度)，L代表在测量过程中所配戴的眼镜的度数。

一个人的调节幅度逐步下降是可预测的，现有各种表格描绘某年龄段的调节幅度正常值，也有与年龄有关的调节幅度的公式可采用，Hofstetter'根据Donders、Duane和Kaufman的资料归纳以下公式(见图1)：

图1调节幅度(屈光度)与年龄的关系。

最大幅度=25-0.4×年龄，平均幅度=18.5-0.3×年龄，最小幅度=15-0.25×年龄

这些公式可应用至大约60岁左右，到了60岁后就成为绝对老视，即调节能力也基本丧失，60岁以上的调节幅度的正常范围约为0～1.00D，绝对老视的人经常也有调节幅度达1.00D，这是因为眼睛焦深的关系。

根据Hofstetter公式的最小公式：A=15-0.25×age，即每年逐减0.25D调节力，然而为了舒适地阅读或进行近作业工作，必须只运用1/2的调节力，而另1/2的调节力备用。据此，每年递减0.125D的有效调节力。

2正视眼对近物的调节

正视眼看远物时，眼的调节完全放松，看近物时，则需作适当的调节才能看清，调节量(A_E)与近物O至眼主点面H的聚散度Vs相等(见图2)。

图2正视眼对近物的调节

由于AE取正值，而Vs为负值，故两者数值相等，符号相反。虽然调节是由眼主点后的晶体所产生，但其屈光度力的改变可以换算成与之相近的主点上。正视眼对近物的调节量为：A=-Vs=-1/s

3角膜屈光手术后对近物的调节

众所周知，屈光不正的量度是眼远点至眼主点距离(以m为单位)的倒数(以D为单位)。由于角膜屈光手术主要是通过切削角膜中央区约6mm范围内一定深度的角膜基质，相当于将一个负镜片镶嵌在角膜中，配戴该“镜片”后，眼主点的位移量极小，可以忽略不计，故角膜屈光手术后对近物的调节量A_PRK与正视眼的基本相同，见图3。

即A_PRK=-Vs=-1/s(1)

图3角膜屈光手术后的视近调节

4近视戴框架眼镜对近物的调节

由于框架眼镜与角膜顶点有一定距离，即顶点距离，以致近物至角膜处的聚散度不同于正视时的聚散度，从而调节需求量也不同。见图4。

图4近视戴框架眼镜时对近物的调节

P：框架眼镜的屈光R：屈光不正度数

如图所示，近物O至框架眼镜的聚散度Vg为：

近物O经眼镜(屈光力P)成像于O，像O至眼镜的聚散度Vg=Vg+P，像O至角膜处的聚散度Ve为：

戴眼镜时对近物调节 Ag=R-Ve

经简化，可得近似公式：

5比较戴框架眼镜和屈光手术后的调节需求

将公式(1)除以(2)，可得戴角膜屈光手术后与框架眼镜配戴时的调节需求比B；

角膜屈光手术后与戴眼镜时的调节量之差为：

6戴框架眼镜的辐辏及其相应的调节变化

由于角膜屈光手术后，眼前不再有镜片，眼球的转动不会改变任何屈光矫正的光心，看近物时辐辏需求与正视眼相同。戴框架眼镜看近物时，由于镜片不可能随眼球转动，当两眼会聚时，视线偏离眼镜光心，则产生棱镜效果，从而改变了辐辏需求量(图5)。

图5戴框架眼镜时双眼辐辏需求及其对调节量的影响

如图所示，看近物时，视线通过透镜处产生的棱镜效果L(以棱镜度为单位)为：

上式中i为瞳距，以厘米为单位；e为框架眼镜至眼转动中心的距离，以m为单位。

一般近物于眼前正中，两眼视线通过透镜处的偏心距离相等，故总棱镜效果L_T为：

上式中P_R和P_L分别为右、左眼镜的屈光力，总棱镜效果L_T则为戴眼镜和屈光手术后的辐辏需求之差。这种差异通过CA/C(会聚性调节/会聚)比值，可影响看近物时的调节。

例如：某人左右近视均为：-4.00D，阅读距离为40厘米，瞳距为60毫米，眼球转动中心距离镜架平面为27毫米，则：

P_R=P_L=-4.00D,s=0.44m,e=0.027m,i

=6.0cm,CA/C=1/6

由式(7)可得总棱镜效果：L_T=-1.964^△(负值表示底朝内)

其影响调节量为：1.964×1/6=0.327D，即由于棱镜使辐辏需求减少1.964，从而使调节放松0.33D。

从上例可知，戴负透镜看近物时，产生底朝内的棱镜效果，从而减少辐辏需求，戴正透镜时则产生底朝外的棱镜效果，增加副辐辏需求；而且屈光不正度数越高，近物越近，辐辏需求改变越大。戴框架眼镜时，调节与辐辏受透镜的影响可相互平衡。然而，辐辏是双眼的功能，调节则是单眼的功能。若单眼视近物时，上述的相互补偿作用则消失。此外，在老视前期，CA/C改变，也将导致此种补偿的减弱。

7实例分析讨论

某近视眼患者，年龄50岁，平日配戴框架眼镜，眼镜处方：OU：-4.00D，戴镜远近视力均好，无阅读吃力等症状。近日接受角膜屈光手术后，达到了完全矫正的预期效果，但是却出现近阅读模糊并吃力的典型老视症状。

分析：

①该患者平时均配戴框架眼镜，假设该患者的阅读距离为40厘米，则进行近阅读所需的调节为：

②接受角膜屈光手术后，达到完全矫正，此时同样近距离阅读时所需的调节为：

A_PRK=-Vs=-1/s＝-2.5(D)