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Tear breakup time and the effect of lifting the eyelid
Lin Zhi，Gong Xiangming，Chen Xiang，et al. Department of Optometry，Zhongshan Ophthalmic Center. Sun Yat－san University of Medical sciences，Guangzhou 510060
AbstractObjective：To discuss the changes of BUT caused by lifting the eyelid.Methods：HTBUT was measured in left eye of 32 students by lifting the uplid and TBUT in right eye without lifting the uplid.Results：The results showed that there were no significant differences between TBUT with or without lifting the uplid. There was also no significant difference between male and female.Conclusion：Slight lift of the eyelid had no effects on the measurement stability of tear film.
KeywordsTear break up timeDry eyeFluorescein
用泪膜破裂时间来评估患者的泪膜稳定性已广泛地应用与临床。以往认为[1]泪膜破裂时间少于10秒的眼属于“干眼”；Lemp和Hamill[2]曾报道在提起上眼睑的情况下测得的泪膜破裂时间减少了约7.5s；Norn[3]曾报道在上提眼睑使眼睑缘与球结膜分开下，也发现泪膜破裂时间减少了；另有文献报道在提起眼睑后确实存在泪膜破裂时间增大的现象；而Cho和Douthwaite[4]的研究则认为提起上眼睑对泪膜破裂时间无明显的影响，与以往认为[2，3，5，6]泪膜有很“敏感”的特性，即使很轻微的干扰眼睑也会引起泪膜不稳定有不同的看法。因为在提起上眼睑放荧光素及提眼睑检查泪膜破裂时间时，不可能完全的不干扰眼睑。那么眼睑在泪膜稳定性上扮演何种角色，它会否影响到泪膜破裂时间呢？笔者对32名正常人双眼分别在上提眼睑和未提眼睑的情况下泪膜破裂时间进行观察，现报道如下。
1材料、方法和结果
1.1研究对象32名为中山医科大学18～24岁的学生（男16，女16），共64只眼，被检眼眼部健康，无戴接触镜史，且近来未服任何药物。
1.2方法检查是在安静独立的检查室内进行，当时室外温度34℃，室内温度由空调降至21℃，室内相对湿度83%（由BL－6型相对湿度计测得）；被检者将下巴放入下巴托，调整好位置的高低，将裂隙灯（TOPCON SL－1E）的裂隙调至最大，放大倍率12X，用钴蓝光进行检测，光亮度中等。
1.2.1右眼未提眼睑（TBUT）的检测：被检者右眼在被滴入荧光素前（0.25%的荧光素钠），被告之将滴药入眼，令其不要紧张，份量0.01ml左右（由微量注射器测得），让被检者向上看，轻轻拉开下睑，在下睑结膜上滴入荧光素钠，然后令被检者眨眼4～6次，用秒表（TIME－97）检测正常睁眼的泪膜破裂时间，由最后一次眨眼完成后开始记时至裂隙灯下见到角膜上出现“黑点”或“黑线”为止。测得的时间为泪膜破裂时间，测量三次，取平均值。
1.2.2左眼上提眼睑（HTBUT）的检测：被检者左眼在滴药入眼后眨眼4～6次，被告之将会提起其上眼睑，令其放松，在提起眼睑检查的过程中，被检者若出现眼不适的感觉，或眼睑痉挛的现象，则松开眼睑，稍事停顿后再检测。在提眼睑时有时会出现一提眼睑就使泪膜稳定受到破坏而马上见到不完整的泪膜表面，这时需重新提眼睑。由最后一次眨眼完成后开始记时至裂隙灯下见到角膜上出现“黑点”或“黑线”为止。测得的时间为泪膜破裂时间，测量三次，取平均值。
1.3结果每位被检者在检查了三次后测得的均值为泪膜破裂时间。HTBUT的均值为10.4169±5.381s，TBUT的均值为11.3312±5.468s，两者差异无显著性意义（P＞0.05）；男性TBUT均值11.5838±5.915s，女性TBUT均值为11.0788±5.165s，平均差数为0.5050s，差异也无显著性意义（P＞0.05）。
2讨论
Norn[3]于1969年的文章中对拉开眼睑测得的泪膜破裂时间与未拉开眼睑测得的泪膜破裂时间进行比较，发现未拉开眼睑测得的泪膜破裂时间平均37秒，而拉开眼睑后泪膜破裂时间平均7秒，得出拉开眼睑后降低泪膜破裂时间的结论，而文章中指出拉开眼睑是使眼睑完全脱开角膜、球结膜。Lemp和Hamill对患者的同一只眼先测TBUT之后再测HTBUT进行比较，发现提起上眼睑后泪膜破裂时间降低了6～8s，文章中指出为保持结膜囊内足够的荧光素，检测中加过多次荧光素，而文章中未能明确说明其拉眼的方法及提拉的程度，将他们的结果与我们的结果进行比较可能不适当。近来的研究中，P－Cho[4]等发现提起上眼睑所测得的泪膜破裂时间与未提起眼睑测得的泪膜破裂时间无显著的差异性，本文测得的结果也发现提眼睑测得的泪膜破裂时间与未提起眼睑测得的泪膜破裂时间无显著的差异性。有认为[8]泪液的蒸发与其表面积的大小有关，表面积越大，则蒸发得越快，由此推断出拉大眼睑后会引起TBUT的下降，而本实验在正常睁眼（睑裂平均约8mm宽）与拉开上睑时（睑裂约12mm宽）时测得的泪膜破裂时间无显著的差异。由于在上提眼睑时，存在动作轻重的不同，睑裂开大的程度不同，滴入荧光素的份量与次数不同，这些操作有可能影响泪膜稳定性，引起反射性泪液分泌等的不同，而使我们在结果上不同。
本实验发现P－Cho等的研究与我们的研究对象都属于亚洲人。有认为[8]泪膜稳定性的关键在于类脂层的完整性，而亚洲人的眼睑与欧美人的眼睑结构上有不同，可能泪液的成分也会有不同，而这种不同可能就是导致不同研究对象研究成果不同的原因之一。有文章认为提起上眼睑后，使眼睑离开角结膜的情况下，有的患者可以单独的由下睑来稳定泪膜，下睑在泪膜稳定性方面的影响仍待进一步的研究。
Norn[3]等报道女性的泪膜破裂时间明显低于男性；Lemp与Hamill[2]的研究认为男性和女性的泪膜破裂时间无显著差异；P－Cho[4]等的研究中也认为不同性别泪膜破裂时间无显著差异；而本研究结果也发现泪膜破裂时间在男女之间无显著差异。
在本研究的32名被检者中，64只眼有53.12%的眼泪膜破裂时间低于10秒，而无任何症状及眼干的表现。Copra[9]等测得的100名印度人中有77%的被检者泪膜破裂时间低于10秒；Yap[10]对40名香港人进行检测发现39%的被检者泪膜破裂时间低于10秒。P－Cho报道[11]在香港人中TBUT小于10秒是很常见的，而且发现在香港生活多年的高加索人的泪膜破裂时间大于香港人的泪膜破裂时间，为什么会出现此种现象？可能气候不是一个重要因素；是否因为滴入荧光素时干扰了泪膜的稳定？Holly[7]和Norn都指出荧光素会因为增加泪液量影响泪膜表面的顺应性，而使泪膜稳定性下降；Lemp等的研究中，使用弄湿的荧光条带染色，得出的结论是泪液分泌不足时泪膜破裂时间低于10秒，而P－Cho也是用荧光条带，结果香港人中右眼的TBUT平均为7.6秒，左眼为8.9秒；Rengstorff[12]对用荧光素液体检测的结果与用荧光条带来的Lemp的结果进行比较，发现无显著差异；是否亚洲人的泪膜破裂时间本身就低些？若能在不同国家不同地区测得不同人种的泪膜破裂时间，或许可以了解不同人种的泪膜破裂时间，或许可以了解不同人种的泪膜破裂时间是否不同，而后知道不同人种是否需有自己的泪膜破裂时间的标准。
空气的湿度经常变化，湿度对泪膜破裂时间的影响，往往很难预计，我们是在83%的湿度下进行检查，远远高于P－cho[4]检查时湿度（54%）的情况，Norn[3]曾研究温度在18～24℃，湿度在40%～65%的变化下对泪膜破裂时间的影响，发现泪膜破裂时间与温度及湿度无关，温度及湿度对泪膜破裂时间的影响仍需进一步的研究证实。
参考文献
[1]Lemp MA. The preocular tear film and dry eye syndromes. Int Ophthalmol Clin，1973，13（1）∶185～189
[2]Lemp MA，Hamill JR. Factors effecting tear film break up time in normal eyes. Arch Ophthalmol，1973，89∶103～105
[3]Norn MS. Desiccation of the precorneal film. I. corneal wetting－time. Acta Ophthalmol，1969，47∶865～880
[4]Pauline Cho，William Douthwaite. Tear break up time and the effect of lifting the eyelid during its measurement. Clini Exp Optom，1992，75（6）∶231～235
[5]Holly FJ.<
