摘要目的观察眼内激光光凝在玻璃体切割术中治疗视网膜病变，封闭视网膜裂孔的作用。方法回顾分析54例54眼玻璃体切割手术，病种包括复杂视网膜脱离，视网膜静脉周围炎，视网膜中央静脉阻塞，眼内异物嵌顿于视网膜。在术中施行眼内光凝，封闭裂孔或光凝视网膜血管无灌注区及新生血管区。结果复杂性视网膜脱离44例 ，视网膜复位36例；眼内异物包裹2例，视网膜静脉周围炎及视网膜中央静脉阻塞玻璃体出血机化共8例均手术成功。结论眼内光凝是治疗多种眼底病变的有效方法，是玻璃体切割手术中一个重要步骤。

分类号R774.1R776.

Application of endolaser photocoagulation in vitrectomy

Wu Naichuan，Zhang Jianhong，Yu Suqin

（Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital of Shanghai，Shanghai 200080）

AbstractObjectiveTo observe the effects of endolaser photocoagulation for treatment of retinal disease and sealing retinal holes in vitrectomy．Methods54 eyes（54 cases）with complex retinal detachment，central retinal vein occlusion，Eale’s disease or intraocular foreign body were analyzed retrospectively after vitrectomy．Endolaser was applied in vitrectomy，sealing retina holes，photocoagulation none perfusion zone or neovascular area of retina．Results36 of 44 cases with complex retinal detachment were cured．Intraocular foreign bodies in 2 eyes were extracted successfully with vitrectomy and endolaser photocoagulation．Eale’s disease or central retinal vein occlusions with vitreous hemorrhage in 8 eyes were performed vitrectomy and endolaser photocoagulation perfectly．Cure rate doesn’t depend upon the success of endolaser photocoagulation completely．ConclusionEndolaser photocoagulation is useful for treatment of several fundus diseases and is an important method in vitrectomy．

Key wordsendolaser photocoagulation vitrectomy

眼内激光光凝是玻璃体手术中治疗视网膜病变，封闭裂孔的重要辅助方法。眼内激光有蓝—绿氩激光，半导体激光，氪激光等^［1］。我们使用的是半导体激光(diodelaser)波长810nm，属红外激光。我们可以在玻璃体切割手术中进行全视网膜光凝或光凝视网膜血管无灌注区及新生血管区，或在手术中用于直接封闭视网膜裂孔，如巨大裂孔，黄斑裂孔，在作视网膜切开前或后施行眼内激光，在取嵌顿于视网膜的眼内异物前行眼内激光，以防止视网膜脱离。

90年代以来，眼内激光已在国内逐步开展，今报告54例54眼玻璃体切割手术中应用眼内激光的临床观察研究。

1资料和方法

1．1一般资料：自1994～1997年，在54例54眼玻璃体切割手术中施行眼内激光。54例中男性33例，女性21例，右眼32例，左眼22例，年龄自18～73岁，平均46.1岁。

1．2操作方法：在完成玻璃体切割后，从切割头进口处换入眼内激光探头，在光导纤维眼内照明下，将探头移向视网膜表面。探头宜与视网膜表面垂直，不要倾斜，探头顶端应距离视网膜表面1～3mm。出现瞄准光后开始激射。

如有视网膜脱离，则须先注入全氟碳液(重水)或先作全气液交换使视网膜平伏以后，才能作眼内激光。

半导体激光输出能量一般选择200～350mW，曝光时间0.2～0.4s，光凝斑以达到Ⅰ～Ⅱ级反应为宜。能量过大可能造成视网膜穿孔出血，能量过小则没有光凝斑反应。光斑之间相隔一般为1～1.5个光斑直径。对视网膜裂孔的封闭应在裂孔周围打2～3排光凝斑。若视网膜有新生血管，要先打无血管区，以免因新生血管出血而影响操作。

1．3病种与手术方式

1．3．1复杂性视网膜脱离44例，其中黄斑孔24例，巨大孔9例，其他部位裂孔11例，伴有增生性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy，PVR)者35例，有网脱手术史者16例，伴有脉络膜脱离3例。按照赵东生膜形成分类：Ⅱ级膜9例，Ⅲ_A级膜14例，Ⅲ_B1级膜11例，Ⅲ_B2级膜8例，Ⅲ_B3级膜2例。36例施玻璃体切割＋全气液交换＋眼内激光＋注C₃F₈＋环扎术，4例施前述手术加硅油填充，巨大裂孔者有4例施玻璃体切割＋注全氟碳液冷凝＋眼内激光＋全气液交换＋注全氟丙烷气体(C₃F₈)，不作环扎，巨大裂孔眼内激光一般150～280个点。

1．3．2视网膜静脉周围炎5例及视网膜中央静脉阻塞3例，在切除玻璃体积血机化后，即可对视网膜血管无灌注区及新生血管区进行大面积眼内激光光凝。

1．3．3眼内异物嵌顿于视网膜并包裹2例，系磁性异物，位于近后极部在玻璃体切割后，围绕异物部位打两圈眼内激光光凝点，再切开异物包裹用细长磁铁头吸出异物。

2结果

复杂性视网膜脱离44例，视网膜复位36例，未复位8例。视网膜复位者，视力提高的32例，不变者3例，减退者1例。其中黄斑孔24例都是裂孔较大(＞1／4PD)，曾经手术未愈或复发的病例，视网膜复位21例，未复位3例中2例为膜形成Ⅲ_B2级，1例合并脉络膜脱离及其他部位裂孔。巨大裂孔9例，视网膜复位7例，其中1例为无晶状体眼，4例术后又补充裂隙灯激光1～2次，未复位2例，其中1例巨大裂孔达210度，1例加硅油填充后视网膜复位，后因并发白内障作晶状体囊外摘出加放硅油，术后视网膜又脱离。其他复杂性视网膜脱离11例，视网膜复位8例(3例加硅油填充)，未复位3例，此3例为术后视网膜复位，但2～3周后因PVR发展而再脱离，终至漏斗状脱离。

视网膜静脉周围炎5例，视网膜中央静脉阻塞3例，此8例手术成功，术后视力均有不同程度的提高，视力恢复最佳者达0.8。

眼内异物嵌顿于视网膜并包裹2例，虽在术中作过眼内激光后再取出异物，磁性异物大小分别为1mm×2mm及1mm×2.5mm铁屑，术后半月～1月仍发展为视网膜脱离，而再作环扎加压注气C₃F₈手术，术后视网膜复位，视力1例不变，1例减退。

眼内激光激射曝光时间过短，可能在界面上发生“爆破”效应，引起视网膜穿孔。因此曝光时间不宜短于0.2s。

眼内激光的并发症，由于眼内激光能量过大或操作不慎机械性损伤，可能发生出血或视网膜穿孔。术后随访3个月～2年，有2例视网膜脱离复发，未再治疗。

3讨论

半导体激光(810nm红外线)能量输出稳定、效率高、结构简单、不需外循环冷却水^［3］。

组织对激光能量的吸收与色素多少有关，对色素重的眼底，眼内激光能量要低，宜选择200～350mW，曝光时间0.2～0.4s，而对色素浅的眼底，眼内激光能量要更大，曝光时间要更长。如对色素重的眼底采用色素浅的激光参数能量即可能导致视网膜穿孔。

半导体激光穿透力比氩激光、氪激光强，能穿透混浊的晶状体和轻度的玻璃体出血，仅5%被介质吸收。视网膜色素上皮层可吸收8%半导体激光，脉络膜则可吸收20%半导体激光^［3］。脉络膜内黑色素分布不规则，有较低吸收系数的大血管，导致脉络膜吸收激光能量的波动，所以光凝斑强度分布不均匀。由于脉络膜吸收半导体激光较多，故眼内激光在视网膜上产生Ⅰ～Ⅱ级反应就够了，它可以在脉络膜上产生更大反应^［2］。所以不宜采用过大激光能量，避免治疗过度。

半导体激光束呈圆锥角，为发散光束，故激光探头应保持与视网膜表面距离1～3mm，才能形成激光斑。移近探头1mm，组织得到能量将增加4倍。

冷凝可致视网膜色素上皮细胞迁移播散进入玻璃体腔和视网膜表面，导致PVR复发^［1］。用眼内激光封闭视网膜裂孔，则可大大减少其发生。对靠近后极部的裂孔，冷凝困难，采用眼内激光有效而方便。

眼内激光可作全视网膜光凝及光凝新生血管区，因而可用于治疗糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎等。眼内激光解决了术后因屈光介质混浊而无法进行激光治疗的问题，还可减少术后眼内再出血及新生血管形成。

血红蛋白可吸收激光的能量，故出血妨碍眼内激光的作用，手术中应将视网膜表面覆盖的出血吸去，才可进行眼内激光。如术中出血增多，可用升高灌注瓶的方法，提高眼内压力来制止出血。

从本组病例分析来看，能否治愈的影响因素很多，并不完全取决于眼内激光是否成功，眼内激光是治疗眼内多种疾病的有效方法，是玻璃体切割手术中一个重要步骤。

1，赵培泉，陈钦元，王文吉．眼内激光的用途．国外医学·眼科学分册，1996，20∶285

2，William E，Smiddy MD．Diode endolaser photocoagulation．Arch Ophthalmol，1992，110∶1172

3，孙昕，廉景才，王康孙．半导体激光在眼科的应用<