摘要目的探讨采用逐层氩激光光凝-Nd:YAG激光透切的方法行虹膜周边切除术的疗效。方法使用Coherent联合激光器对100例126眼闭角型青光眼患者施行虹膜周边切除术。切孔部位选择在颞上或颞下或鼻上或鼻下周边部虹膜。先以小能量Argon激光在切孔处预光凝，再以Nd:YAG激光进行透切，如此2种激光交替反复使用，逐层进行光切，直至切穿为止。切孔直径控制在0.6～1.0mm。结果全部患者经1次激光治疗均成功获得虹膜切孔。术后1mo和1a时眼压均较术前明显降低(P＜0.0001)。房角开放1/2以上者，其治愈率为97.59%，房角开放1/2以下者治愈率55.81%，二者有显著性差别(P＜0.0001)。主要不良反应为术中虹膜出血、角膜损伤、前房炎性反应、术后暂时性眼压升高等，随访1a未发现晶状体混浊及切孔关闭。结论使用联合激光逐层透切法行虹膜周边切除可显著减少2种激光的能量，提高了手术的成功率，使激光手术操作方便、安全、可靠。

Sequential argon-YAG laser iridotomies in angle closure glaucoma

WANG Guang-Jie,HUANG Zhen-Xi,SONG Yan-Ping,JIN Zhong-Qiu

Key wordslaser therapy;iridotomy;angle closure glaucoma

AbstractObjectiveTo induce iridotomy with combined lasers by the mode of repeat sequential Argon laser prephotocoagulation-Nd:YAG laser chipping and make a clinical trial on the effects of laser iridotomy.Methods126 eyes of 100 cases of angle closure glaucoma were operated on iridotomies with combined lasers.The incision site were selected on the up temporal,up nasal,low temporal or low nasal of peripheral iris.The iris was first prephotocoagulated by low energy Argon laser,and then chipped into some pulses with Nd:YAG laser.The laser therapy was repeated arternatively until a perforation about 0.6～1.0mm was got.ResultAll patients got an iris perforation successfully after the first laser procedure.At the first month and the first year after iridotomy,The IOP were remarkably reduced(P＜0.0001).Patients with angle open more than 1/2 circle has a cure rate of 97.59% and patients with angle open less than 1/2 circle has a lower rate of 55.81%.The difference between them was statistically remarkable(P＜0.00001).The main side effects included iris hemorrhage during therapy,corneal injury,inflammative reaction of anterior chamber,and temporality raise of IOP.During the year followed no opacity of crystalloid and incision closure was found.ConclusionsTo induce iridotomy with combined laser by the mode of repeat sequential Argon prephotocoagulation-Nd:YAG chipping is convenient and safe with better effects.

我们用联合激光机，采用逐层氩激光预光凝-Nd:YAG激光透切的方法对闭角型青光眼患者进行治疗，减少了激光能量和出血等并发症，提高了疗效。

1材料和方法

1.1一般资料1995年3月～1996年12月慢性期及慢性闭角型青光眼患者100例126眼，单眼74例，双眼26例，男58眼，女68眼，房角开放1/2以上者83眼，1/2以下者43眼。

1.2方法设备为美国Coheren公司生产的Novus2000型氩激光和7901型Nd:YAG激光的组合机，2种激光共用1台裂隙灯。术前查视力、眼压。术前1h用10g^．L^-1匹罗卡品缩瞳孔每15min 1次，共4次；0.5g^．L^-1的卡因滴眼液表面麻醉。用Abraham虹膜镜进行治疗，以0.25g^．L^-1氯霉素为接触液，选定颞上或鼻上部位(少数患者在颞下或鼻下)周边部虹膜为切孔位置。采取分层氩激光光凝，Nd:YAG激光透切的方法：先以氩激光在切孔处预光凝，采用488～514nm混合光，光斑200μm，能量250mW，时间0.2s，点数18～30，范围5～6个光斑直径。再以Nd:YAG激光透切，能量3.8～4.8mJ，单脉冲5～8次。如此2种激光交替使用、反复、逐层进行光切，直至切穿为止。平均2～4次即可切穿。在即将穿透时适当调小氩激光的能量。Nd:YAG激光光切时尽可能使孔缘整齐，切孔直径控制在0.6～1.0mm。切孔完成后用小能量氩激光对孔缘进行环周光凝使切孔整齐，光斑大小为200μm，能量180mW,时间0.2s，点数16～20。

1.3术后处理术后1～2h测眼压，眼压≤4.0kPa时口服醋氮酰胺250mg、碳酸氢钠500mg，每8h 1次。眼压＞4.0kPa时，加用200g*L^-1甘露醇静脉滴注250mL。5g^．L^-1噻吗心安滴眼每日2次。0.25g^．L^-1的地塞米松滴眼每日4次，连续3～4d。术后1wk内避免用缩瞳剂。术后1、3、7d，1、3、6、12mo复查视力、眼压、切孔情况、眼前节情况。根据眼压变化减少降眼压药用量，直至减为可维持正常眼压的最小剂量。

1.4疗效标准术后1mo不用药时眼压≤2.8kPa为治愈，眼压＞2.8kPa但较术前下降0.67kPa以上且用1～2种滴眼液可维持正常为好转，其它为无效。

2结果

经1次激光治疗全部成功获得虹膜切孔，成功率100%.术后1a无切孔闭塞发生。

2.1术后眼压术后1mo眼压为2.45±0.35kPa，1a时为2.49±0.36kPa，与术前的3.27±0.33kPa比较经student's配对t检验均有显著性差异(P＜0.001)。

2.2疗效(1)房角开放1/2以上的83眼中，治愈79眼，好转2眼，无效2眼，总有效率为97.59%；(2)房角开放小于1/2者43眼，其中有效24眼，好转13眼，无效6眼，总有效率为86.04%.房角开放程度与疗效有很大关系，χ²检验房角开放1/2以上者与开放1/2以下者，其治愈率有显著性差异(P＜0.00001)，而有效率差异稍小(P=0.0118)。

2.3术后视力术后1mo视力改善≥2行者7眼(5.56%)，下降≥2行者4眼(3.71%)，其它115眼(91.27%)。

2.4不良反应及并发症(1)术中虹膜出血：有2种情况，一种是由于YAG激光的切割作用使切孔处的虹膜血管出血，为2.4%(3例)；另一种出血是由于YAG激光的冲击波作用使虹膜受到震动而引起出血，为1.6%(2例)；(2)角膜损伤：1/5的患者术后出现异物感，裂隙灯检查可见轻度的角膜水肿，部分患者有局限性角膜上皮的脱落；(3)前房损伤性炎症及房水混浊：所有激光患者都有不同程度的前房炎症性反应，房水混浊，有时有KP。(4)术后暂时性高眼压：有65%患者术后出现一时性眼压增高，出现的高峰在术后1～2h。

3讨论

3.1关于联合激光机的优点使用联合激光机可以根据需要完成2种激光的瞬时转换，只需按2下键即可实现。因此能够很方便地重复完成氩激光预光凝-Nd:YAG激光光切这样的步骤。在发生虹膜切孔处出血时，能够及时地用氩激光光凝止血，避免了单纯使用Nd:YAG激光时需压迫眼球甚至暂停手术的缺点。由于可以随时使用氩激光，对于有新生血管和容易出血的虹膜能够安全顺利地完成激光治疗。使得一次激光完成切孔的成功率提高到100%，高于单纯Nd:YAG激光的69.23%^［1］，也高于用2种激光机分别进行预光凝和光切的方法(95%)^［2］。

3.2关于分层光凝透切分层预光凝和透切的方法使术中出血率明显降低，仅为3.8%，少于单纯应用Nd:YAG激光的39.29%^［3］，也少于只进行一次氩激光光凝再行Nd:YAG激光光切的联合方法^［2］。陈跃国等^［4］的研究发现，氩激光伸展激射的虹膜组织在激射处基质浅表血管有凝闭征象，但深层血管扩张充血，有些标本中仅见全层基质水肿、血管扩张。他们认为，在这种情况下Nd:YAG激光会加重出血，因此氩激光必须光凝充分使全层基质血管凝闭。采用逐层预光凝、透切的方法，由于反复地进行了氩激光的光凝，即不增加能量又解决了深层虹膜光凝不充分的问题。本方法是以Nd:YAG激光为主进行光切，而Nd:YAG激光是利用其强大的光裂效应，对组织产生机械切割作用，其能量要求及疗效与组织色素含量多少无关^［5］，因此，这种方法对于碳黑虹膜^［6］的激光手术更有意义。

3.3关于能量王燕琪等^［7］的研究显示，2种激光的联合使用可减少各自的击射次数及总能量。Tony等^［8］用2种激光联合进行虹膜周边切除时发现激光的联合应用可以使能量减少到单独使用一种激光的1/3。在本研究中，氩激光的总能量比单纯用氩激光进行激光切孔的能量明显减少；Nd:YAG激光的能量比单纯用Nd:YAG激光切孔的能量^［6］亦明显减少。避免了光束经过组织在短时间内吸收较多的能量，因而对减少角膜的损伤有一定意义。

3.4适应症通常观点认为，房角开放1/2以上为虹膜周边切除的适应症，房角开放在1/2以下时应考虑滤过性手术。在本研究中，房角开放1/2以上患者的治愈率为95.18%，房角开放在1/2以下者的治愈率为55.81%，虽然后者要低得多，但这部分病例是确实有效的。陈连萍等^［9］观察到在激光虹膜周边切除术后术眼周边前房加深、房角增宽，这可能与眼压的降低有一定联系。以上两点提示激光虹膜周边切除的适应症是可以放宽的。