一种新的流行的壮阳剂——昔多芬(伟哥，Viagra;Pfizer Pharmaceuticals,纽约)，虽然其适应证不在眼科学领域内，但仍有许多理由需要眼科医生对其药理学特点和潜在副作用有所了解。这一药物最初的设想是用于治疗由血管性疾病使勃起功能受到损害的老年男性患者，而其中的许多人由于年龄相关的眼部疾病而就诊于眼科医生，如黄斑变性，眼部血管性疾病，如糖尿病性视网膜病变。第二个相关点是这一药物对于视网膜具有直接作用¹，这可以解释有关报告中的许多眼部副作用，当向患者(或医疗界同道)对这一药物的毒副作用提出警告时，我们也必须对他们说明可接受的副作用。第三个考虑是由于对伟哥的强烈需求，一些患者会要求眼科医生开出这一药物的处方。最后，尽管这一药物已经被食品和药品管理局认可为安全的药物，但是其对眼部安全性的长期数据仍没有应该地那样完成，特别是由于这一药物具有较高的自行用药的潜在市场，药物使用剂量太大或太频繁，使许多有视网膜疾病的患者将会暴露于其毒副作用的高危因素下。在收集到更多的临床信息以前，应对其眼部危险因素作出先见之明的警告。

昔多芬是一种磷酸二脂酶5(PDE-5)的选择性抑制剂，磷酸二脂酶作用于阴茎海绵体的血管平滑剂。性的刺激可导致海绵体释放一氧化氮，从而激活鸟苷酸环化酶产生更高水平的环化鸟(嘌呤)苷酸单磷酸盐(cGMP)，使平滑剂松弛，血浓可以流入。通过阻滞PDE-5，昔多芬大大提高了一氧化氮的效应，并且提高患者的勃起功能。尽管这一药物有可能导致轻度的全身血管舒张的副作用^2～4，但这一药物全身副作用相对轻微(大多为头痛)；然而，患者口服硝酸甘油或其他可增加一氧化氮活性的药物时对血压的影响仍有致命性的严重危险。

这些血管性副作用影响到眼内，如脉络膜血流增加或脉络膜充血，这些危险性还是较小的。少部分患者报告有面部潮红或鼻部充血，但是没有观察到眼压的改变^2～4。昔多芬存在着对视网膜副作用的确切危险，因为昔多芬可直接作用于光感受器外节的磷酸二酯酶(PDE-6)，而后者可以调控传导级联^1，5。尽管昔多芬被设计为特定的PDE-5抑制剂，但对PDE-6仍有10%的阻断作用。这已经足以改变传导过程。在暗处，杆体和锥体细胞对cGMP有较高的浓缩作用，从而开放细胞膜的钠通道。当光被视紫红质或锥细胞色素所吸收时，激活被称作转导素的中间蛋白，后者反过来又激活PDE-6而破坏cGMP。其结果就是cGMP浓度下降，钠通道关闭，光感受器超极化。这一负电压或“感受器电位”就是视力形成的最起始神经冲动。当cGMP的波动水平为生理性(cGMP水平在暗处升高)时，我们仍有理由来关注在药理学上造成cGMP浓度的升高。PDE6基因有遗传性异常的鼠和狗具有永久的cGMP高水平，这可以引起光感受器变性。PDE6基因缺陷引起一种常染色体隐性视网膜色素变性。

关于昔多芬的临床前实验资料表明，常规临床剂量的昔多芬不会影响鼠和狗的视网膜电图，而当给予较高剂量(10倍于正常剂量)时，视网膜电图显示为振幅的消失或延迟反应¹。在视觉和眼科研究学会(ARVO)会议(1998年5月13日，Fort Lauderdale,Fla)上，产品介绍(Pfizer药品公司)的口头报告中未发现有视网膜变性，甚至在给予鼠和狗1年的较高剂量时亦如此。对这些研究报告没有进行审稿或发表，然而，没有在具有类似视网膜疾病的动物上进行过研究。例如：视网膜色素变性、黄斑变性或糖尿病性视网膜病变，而这些情况可能会在服用药物的患者身上发生。Pfizer公司声称有糖尿病性视网膜病变和没有糖尿病性视网膜病变的患者在视力症状上无差异。一些未怀疑有PDE6基因缺失的杂合子携带者可能处在特殊的危险中，对他们来说，这一药物可能有加重视网膜疾病的作用。

服用昔多芬的男士中有相当百分比的人报告，视物色彩变蓝或模糊以及对光的敏感度增加^2～4。在服用低剂量药物(25～50mg)的患者中仅有3%主诉有这些视力症状，而服用100mg(最高的推荐剂量)的患者中有11%，超过100mg的约为50%⁶。尽管推荐的最高剂量为100mg。然而研究中发现这些男士有供丢失的备用药丸。一些使用者服用比推荐剂量更大的剂量或更频繁地用药。这些视力症状通常在服药后1或2小时之内达到高峰，3或4小时之后消失。迄今为止，Pfizer公司对更远期的视力症状没有记录，对于服用昔多芬期间视力症状¹出现的频度是否增加也没有记录。Farnsworth-Munsell 100-色测试记录到服用更高剂量(100～200mg)的昔多芬会出现轻度的色觉异常，然而，仍未发现有长期的或持续的异常^7～9。视力和对比敏感度没有受到影响。另一方面，Pfizer公司仅进行了人类服用昔多芬的非确定性的、短期的视网膜电图的研究⁹，而没有进行长期的视网膜电图的研究以排除其对视网膜的损害。视力症状和心理生理学测试可作为某些类型的视网膜毒副作用的精确指示，但他们不总是与身体的损害程度相关。比如，一些视网膜色素变性患者在主诉有视力症状以前，已经丧失了80%～90%的视网膜功能。对这一新药，似乎应与主观资料一样细心地掌握长期视网膜作用的客观资料。

由于没有明确的或近期的视网膜毒副作用的证据，因此没有必要反对眼科疾病患者服用昔多芬，包括那些视网膜疾病患者；然而，眼科医生仍应明确告知患者服用药物的潜在危险。患者和医生都应了解这一药物对一种重要的视网膜的酶有再活化作用，蓝视和光敏感度症状代表对眼球的直接效应。有视网膜变性的患者，比如视网膜色素变性，应当对这一药物特别小心(对这一效应的警告应当记录在包装的说明书上)。这一药物是一种新药，应当鼓励进行临床前的安全性研究，同时新药也有预料不到的副作用，正如社会已从反应停(thalidomide)和fen／phen［氟苯丙胺(fenfluramine)和苯叔丁胺(phentermine)，食欲抑制剂］中吸取教训。眼科医生应对昔多芬使用者的视力症状的可能性保持警惕(比如蓝视和光敏感)，并且督促患者服用最低的推荐剂量，避免使用超过生产厂家推荐的使用剂量。同时告诉他们应当警惕任何未预期的或持久的视力症状和任何看来与昔多芬相伴的血管性事件，这样，随着时间的推移，才能形成对于这一药物的更为确切的安全性和危险性的认知。

Arch Ophthalmol 1999；117∶518-519

李子良校