Visual Acuity and Visual Field Impairment

in Usher Syndrome

Al Edwards,MD,PhD; Gerald A. Fishman, MD; Robert J. Anderson, PhD; Sandeep Grover, MD; Deborah J. Derlacki

目的：测定Usher综合征1型和2型患者的视力和视野损害的程度。

方法：回顾分析了最近一次随访53例1型和120例2型Usher综合征患者的视力及视野记录。视野由Goldmann视野计测出的Ⅱ4e视标和Ⅴ4e视标的等视力线面积来表示。常规和逻辑回归模型均用于评估1型和2型Usher综合征患者在视力及视野损害方面的差别。

结果 ：1型与2型患者较好眼视力差别与患者年龄相关(P=0.01，基于一个多重回归模型)。两组患者视力的最大差别出现在一生中第三和第四个十年(1型患者相对损害严重)，而相对年轻或年老的患者视力水平相近。1型患者中有51%(n=27)至少有一只眼的视力达到20/40或更好，相比之下有72%(n=87)的2型患者达到这一水平(年龄校正差值比3.9)。较好眼的Ⅱ4e视标(P=0.001)和Ⅴ4e视标(P＜0.001)的视野检查中，1型患者较2型患者损害严重。用Ⅴ4e视标，在1型患者34例有效视野中有20例(59%)至少一只眼其同中心中央视野大于20°，而2型患者104例有效视野中有70例(67%)达到这一水平(年龄校正差值比2.9)；用Ⅱ4e视标，在1型患者29例有效视野中有6例(21%)达到该水平，而2型患者94例有效视野中有36例(38%)达到该水平(年龄校正差值比4.9)。至少有一只眼视力达到20/40或更好且Ⅱ4e视标的同中心中央视野大于20°的患者比例在1型患者中为17%(n=5),而在2型患者中为35%(n=33)(年龄校正差值比为3.9)。

结论：Usher综合征1型患者的视力及视野损害均比2型患者严重。值得注意的是53例1型患者中的27例(51%)和120例2型患者中的87例(72%)至少有一只眼的视力达到20/40或更好。这些数据有助于全面评价Usher综合征患者。

我们曾经报道过Usher综合征(视网膜色素变性和先天性听力缺损)1型和2型在前庭反应、听力缺损水平以及程度较轻的视觉损害等方面的多相性¹。基于其前庭反应和听力缺损水平，Usher综合征患者被分为1型和2型。1型患者有严重的听力缺损(纯音调平均100dB或更多)，冷热水试验中无前庭反应，言谈不能被理解；2型患者在冷热水试验中有前庭反应，相对较小的严重听力缺损(纯音调平均最多常在40～90dB之间)，言谈可以被理解。虽然基于前庭和听力模式分成的1型和2型Usher综合征的表型截然不同，但仍有必要在一个包括所有患者的大组内对两组病人的视觉损害的程度作单纯的和相互间的进一步分析。本研究设想定量研究包括53例1型患者和120例2型患者的人群的视力和视野损害的程度。这些数据有助于评估患者视功能下降的潜在可能。

病人和方法

对所有被诊断为Usher综合征的1型和2型患者的临床记录就原始诊断和眼科发现的精确性作回顾性分析。总共有59例1型患者和123例2型患者被确认可加入本研究。有2例曾被明确诊断为Usher综合征的患者因随后发现患有一种罕见的代谢性疾病而被排除在外¹。简而言之，Usher综合征1型患者表现为冷热水试验中前庭反射缺如，严重的听力损害，言谈不能被理解，以及符合视网膜电流图描记和临床标准的视网膜色素变性。2型Usher综合征患者在冷热水试验中可以记录到前庭反应。相对较轻的严重听力损害，言谈可以被理解以及视网膜色素变性。

患有其他影响视力或视野的眼病的患者也被排除在外。有6例1型患者(1例大泡性角膜病变，2例儿童患者不可能查明视力，2例无最佳矫正视力记录，1例患葡萄膜炎)和3例2型患者(1例眼外伤，1例患视网膜脱离，1例具有完全正常的言谈类型)被排除。因此，本研究中包括了53例1型患者和120例2型患者。黄斑囊样水肿患者及假晶体症患者包括在内。

所有53例1型患者和120例2型患者的平均(±SEM)年龄分别为31.8±2.2岁和35.7±1.1岁(P=0.08，双样本t检验)。1型患者和2型患者的年龄中间值分别为30.0岁和36.0岁。性别比例相近，1型患者和2型患者中分别有21例(40%)和63例(52%)为男性(P=0.12,χ²检验)。

由于少有关于多名患者源于一个家族(14例来自于6个1型家族，25例来自于11个2型家族)方面的证据，因此没有进行家族内相关的校正，而是将所有患者包含于该分析中。

通过对Snellen比值的倒数取以10为底的对数而将最近一次随访的患者的Snellen视力转化为可测得的最小视角的对数(logMAR)视力。患者较好眼之视力中的指数(2型，2例)，手动(1型，2例；2型，2例)，以及光感(2型，1例)，分别以Snellen(logMAR)视力的20/2400(2.1)，20/4800(2.4)，以及20/9600(2.7)来表示。这些可估计的Snellen视力是从我们临床上使用的一种Feinbloom低视力表近似推测而来的，这种表可用来记录低达5/600(20/2400)的视力。因为我们是以较好眼的情况来分析视觉损害的，所以所有数据中仅有2例1型患者和5例患者的视力记录为指数，手动或是光感。该研究中无一例患者的双眼视力完全丧失。

Ⅴ4e和Ⅱ4e视标的动态等视力线用由标准Goldmann视野计测得的从不可见区域至可见区域的图来表示。在最近一次随访所得的视野中，用Ⅱ4e视标者中有29例1型患者(55%)和94例2型患者(78%)的结果有效，用Ⅴ4e视标者中有34例1型患者(64%)和104例2型患者(87%)的结果有效。双眼均无法测出视野者除外(用Ⅱ4e视标，1型患者无而2型患者有3例；用Ⅴ4e视标，1型、2型患者均无)。视野以数字化仪和计算机软件所计算出的面积来表示，并以平方英寸为单位。在计算残存视野的总面积时，减去可能出现于等视力线中的任何盲区。在最近一次随访中，有大于20°的同中心中央视野(如10°等视力线)的患者由检查鉴别。

通过回顾来自于患有1型Usher综合征且深度失聪的患者的视力及视野数据，我们确信对这样的患者通过一种解释器能够得到视功能检查方面的可靠信息。

线性回归模型用于统计分析年龄和Usher综合征类型对logMAR视力和视野的持续性改变的影响。我们用一个二次方程曲线来描述年龄与这些改变之间的变化关系。通过运用一个包含有年龄、Usher综合征类型以及它们之间的相互影响的多重变量模型，我们得出一个多重变量的单一系数(R²)。我们分析了每例患者较好眼的视力和视野。

我们用逻辑回归模型分析了年龄和Usher综合征类型对以下三种不同情况的影响：至少一眼视力达到20/40或更好，至少一眼同中心中央视野大于20°，至少一眼视力达到20/40或更好且同中心中央视野大于20°。可能性的值超过0.05被认为是无意义的。因为在线性回归模型中，我们分析了每例患者较好眼的视力和视野。

结果

1型患者较好眼的视力中间值(20/40)较2型患者(20/30)下降一行。1型患者的平均(±SEM)视力为0.52±0.08logMAR(20/66)，2型患者为0.34±0.05logMAR(20/43)。在这个回归模型中，Usher综合征两型之间的曲直线关系有显著差异(P=0.01；df=2)(图1)。通过运用多重变量模型，得出多重变量系数(R²)为0.38。这个有差异的曲直线关系提示，尤其是在中年时期，即一生中第三和第四个十年，1型患者较2型患者损害严重；然而，相对年轻或年老的患者差异较小。

在表中显示了至少一眼视力达到20/40或更好的患者的比例。至少有一眼视力达到20/40或更好的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(24.6±2.1岁)比2型患者(33.2±1.2岁)小8.6岁(P＜0.001)。2型患者与1型患者相比，至少一眼视力达到20/40或更好的年龄校正差值比为3.9。表中列举了较好眼视力处于20/50与20/100之间的患者的比例。视力处于20/50与20/100之间的1型患者的平均(±SEM)年龄(35.7±4.0岁)与2型患者（34.7±2.7岁)相近(P=0.83)。表中还显示了1型和2型患者中较好眼的视力为20/200或更差的患者的比例。这部分患者中，1型的平均(±SEM)年龄为45.8±5.5岁，2型的为52.4±2.9岁(P=0.26)。这些患者的平均年龄比那些至少一眼视力达到20/40或更好的患者分别大21.2岁和19.2岁。

图1最近一次临床随访中1型(圆形)和2型(三角形)Usher综合征患者较好眼的视力VS年龄。绘出1型(实线)和2型(虚线)患者的用于回归分析的二次曲线，右纵坐标表示Snellen视力，左纵坐标为logMAR。LP表示指数，HM表示手动，CF表示光感

因为选择了至少一眼的视力达到20/40或更好作为主二分反应变量，所以为了避免重复统计而没有对视力介于20/50与20/100间的患者亚组以及20/200或更差的患者亚组进行统计分析。

1型与2型患者的Ⅱ4e视标视野面积均显著缩小(图2，上)。Ⅱ4e视标较大视野(即较好眼)的平均(±SEM)视野面积，在29例1型患者为1.14±0.61平方英寸，在94例2型患者为2.81±0.49平方英寸。1型患者的Ⅱ4e视标视野面积中间值为0.23平方英寸，2型患者为0.66平方英寸。在作Ⅱ4e视标视野检查的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(29.0±2.2岁)，非常显著地小于2型患者(33.6±1.2岁)(P=0.06)。1型与2型患者的Ⅱ4e视标视野面积-年龄曲线(图2，上)的形状无统计上的显著差异(P=0.61;df=2)。两组残存视野面积相比亦无显著性差异(P=0.26)。即使假定两组曲线的形状相似，两组曲线间仍有显著的分离(P=0.001)，1型患者的视野