of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction

Mary Rose L. Pe, MD; John D. Langford, MD; John V. Linberg, MD; terry L. Schwartz, MD; Naval Sondhi, MD

采用Ritleng泪道插管系统对28例（34只眼）先天性鼻泪管阻塞患儿进行了硅胶管插入。此项技术采用一条紧固在硅胶管上的Prolene（聚丙烯长丝——译校者注）单丝引导线，并将其穿入开口于下鼻道的管状金属探子内。我们对插管的难易程度及成功率进行了评价。34只眼中，32只眼（94%）获得成功。2例（6%）将Prolene引导线穿入探子并从其末端伸出时遇到困难，被迫改为应用Crawford插管系统。Prolene引导线自动从鼻腔伸出者24只眼（75%），使撤管容易且无并发症。采用Ritleng系统的32只眼中阻塞症征得到缓解的成功率为97%，（31/32）而采用Crawford系统者为100%（2/2）。采用Ritleng系统自泪小管插入硅胶管是治疗先天性鼻泪管阻塞的一种易行而有效的方法。

先天性鼻泪管阻塞是一种眼科及儿科医生遇到的常见疾病。足月产婴儿发病率约为6%¹至20%²，30～36周出生的早产儿发病率为11%³。90%以上的先天性鼻泪管阻塞的病例在1岁之前自愈^4，5。当先天性鼻泪管阻塞不能自愈时，则需进行手术治疗缓解阻塞，并且大多数患儿经常规的鼻泪管探通治疗有效^6，7。如果单纯探通不能成功，用硅胶管插管则是一种治疗持久性先天性鼻泪管阻塞的有效方法^8，9。

原则上讲，硅胶管插管操作比较简单，而且人们已设计出各种各样的器械，并进行了技术改进^10～12。然而即使有经验的手术者，当他企图从鼻腔中找到金属探子时，有时也会遇到困难。这些困难部分是由于儿童鼻腔解剖狭小的结果，而许多眼科医生对此并不熟悉。

Ritleng泪道插管系统为我们提供了一种双管硅胶管插入技术，而无须从下鼻道内取回金属探子。将一条Prolene单丝引导线穿入到开口于下鼻道的管状Ritleng探子中，当其自Ritleng探子中移出后，能在鼻腔中广泛展开，使之比金属探子定位更容易且创伤更小。当Prolene引导线自鼻腔中抽出时，牢固固定在Prolene引导线上的硅胶管便被拉入鼻泪管中。这篇文章论述了应用Ritleng插管系统的经验和成功率。

材料、病人与方法

材料

Ritleng探子（model Sl-1470 FCI Ophthalmics, Marshfield Hills, Mass）是一种光滑的不锈钢小管，中空具有韧性，直径1mm，长105mm。其直径相当于鲍曼0号探子的宽度。（model7-2520,Katena,Denville, NJ）探子的上端有一漏斗形开口，以方便插入Prolene引导线，并有一盘状结构以便握持和把握方向（图1）。钝头末端有一侧开口，距顶端5mm，以便Prolene引导线从探子中移出时不刺破鼻腔粘膜。中空的探子中有一窄隙（宽0.3mm），从漏斗形入口到末端开口贯穿全长（图2）。

图1Ritleng探子示意图。距其末端5.0mm处有一侧开口。探子直径1.0mm，其中有一0.3mm窄隙，从漏斗形开口至末端开口贯穿全长

图2Ritleng探子。其顶端有一漏斗形开口，便于插入Prolene引导线。有一0.3mm宽的窄隙贯穿全长

Ritleng泪道插管装置（model Sl-1451, fCI Ophthalmics）由两端与Prolene引导线牢固相连的硅胶管组成（图3）。硅胶管外径0.64mm，长300mm。Prolene引导线的第一部分较粗，深兰色，直径0.4mm，接下来的第二部分较细，浅兰色，直径0.2mm，只有后者才能从探子的窄隙中滑出（图4）。Ritleng钩（model sl-1480,FCI Ophthalmics）或小的肌肉拉钩有时被用于将Prolene引导线引出鼻外（图5）。

图3Ritleng泪道插管装置。两个Prolene单丝引导线紧固在硅胶管的两端

图4Ritleng泪道插管装置。只有Prolene引导线的较细部分（浅兰色，0.20mm直径）才能从探子的窄隙中滑出

图5应用Ritleng钩有利于取出Prolene引导线

病人

从1994年7月至1996年7月28例（34只眼）先天性鼻泪管阻塞患者应用Ritleng泪道插管系统进行治疗，平均年龄19.5个月（范围从5个月～5岁3个月），其中女17例，男11例。

先天性鼻泪管阻塞的诊断依据（1）眼病史，包括泪溢、结痂、不同程度的分泌物以及泪囊炎等症状；（2）眼科检查显示泪半月皱襞增大，结痂及某些病人从鼻腔泪囊有反流物；（3）荧光素染料消退时间延长。

所有病人事先均经过了内科保守治疗（如泪囊按摩，全身或局部应用抗生素）并由有关医师进行泪道探通治疗，效果不佳。有一例起初被选入本治疗组，但由于后来发现其阻塞部位位于鼻泪管之上而被排除在外。对此病人试图插入Ritleng探子和Crawford探子时均未成功，最后实行了泪囊鼻腔造孔术。其他排除标准包括：外伤史，面部手术史，放疗史，眼周肿物或由眼睑位置异常引起的流泪以及其他外眼疾病。

手术过程均在全麻下进行。患儿鼻道用儿童用鼻内窥镜进行检查。下鼻道用浸有4%可卡因溶液的棉条填塞。可卡因的用量按低于3mg/kg体重给予。扩张上下泪小点，用鲍曼00号和0号探子扩充上下泪小管至泪囊，以确保泪小管有足够的宽度。然后将Ritleng探子自下或上泪小管插入泪囊，旋转90°至垂直位置，探子的末端向下插入鼻泪管并通过膜性阻塞部位。旋转Ritleng探子以使其窄隙朝向前内方向。将一个鲍曼探子伸入下鼻道与Ritleng探子末端相触，以确保Ritleng探子位于下鼻道内。将Prolene单丝引导线经近侧漏斗形开口穿入探子内。如果插入时遇到轻微阻力，则将探子和Prolene引线回撤1～2mm以便更多的Prolene引导线顺利进入。单独回撤Prolene引导线，容易将其卡在探子的窄隙中。当Prolen引导线从探子顶端伸出并进入鼻腔时，常常在鼻腔中卷曲，并能自动从鼻孔中伸出。有时Prolene引导线在鼻腔中大量堆积并相互缠绕呈网状,用镊子很容易地将其取出。如果不能直视到Prolene引导线，也不能用镊子将其取出时，可通过伸入下鼻甲下的小的钝头的Ritleng钩或肌肉钩将其拉出鼻道。当获取Prolene引导线有困难时，则可通过鼻窥镜在下鼻道周围进行直接寻找。若在此情况下仍不能从鼻腔中找到Prolene引导线，根据对术中情况的评估，将其改为Crawford系统插管或泪囊鼻腔造孔。一旦Prolene引线从鼻腔中取出，便将探子从鼻泪管中抽出，并且将Prolene引导线较细一端自Ritleng探子的窄隙中滑出，使其与插管装置分离。牵拉Prolene引导线将硅胶管拉入鼻泪管中。在内眦部涂少许油膏有利于硅胶管的进入。当泪小管插入硅胶管后去除Prolene引导线，硅胶管两个末端用一个方结将其系牢。有两位医生（J.V.L.和J.D.L.）对12例病人13只眼用4-0铬制可吸收缝线在鼻前庭内约5mm处将其内固定于鼻腔外侧粘膜上。余16例病人21只眼（T.L.S.和N.S.）未进行鼻内固定，在确保内眦不受压的情况下将硅胶管末端在鼻内剪断。

术后应用抗生素眼液或眼膏约1周，同时要求患儿父母尽量少擦患眼。这一点对年龄较小的儿童较为困难。如果硅胶管无意中出现移位，则指导家长用胶布将硅胶管粘于鼻侧并带患儿来医院检查，提前去除硅胶管，不再重新放置。

所有病人术后2～6个月来医院去除硅胶管。患儿在家长的看护下，局部点用麻醉药，然后用镊子在内眦部夹住硅胶管将其从鼻泪管中拉出。剪断硅胶管，线结自下泪管拉出¹³。所有病人均未损伤泪小管。

本研究中，我们主要对两个方面进行了评估：即用Ritleng系统进行插管的手术过程和对鼻泪管阻塞的治疗作用。符合以下两点定为成功：（1）在插管过程中可轻松、容易地将Prolene引导线撤出。（2）完全解除了病前的症征，且在合作患者中染料消失试验结果正常。失败病例特点为（1）不能撤出引导线，手术过程困难；（2）术后原有症状持续存在。

结果

我们对这种插管技术以及四位医生（J.V.L.,J.D.L.,N.S.和T.L.S.）从1994年7月至1996年7月应用Ritleng系统对28例患儿鼻泪管阻塞治疗的成功率进行了评估。34只眼中，运用Ritleng系统成功插管32只眼（94%）。有两只眼因在把Prolene引导线穿入探子及由探子末端拉出时遇到困难，被迫改为应用Crawford系统。32只眼中，Prolene引导线自动从鼻腔中伸出且回撤容易者占24只眼（75%）。当Prolene引线不能自动自鼻腔中伸出时，用Ritleng钩或小肌肉钩在下鼻甲下将其拉出（6只眼，19%）或用镊子在下鼻道直视下将其拉出（2只眼，6%）。

运用Ritleng插<