Alcohol，Smoking, and Cataracts

The Blue Mountains Eye Study

Robert G, Cumming, MB, BS, MPH, PhD; Paul Mitchell, MD, FRACO

目的：研究饮酒、吸烟与白内障的关系。

设计：基础人口，抽样研究。

背景：澳大利亚悉尼附近Blue Mountains的一个城镇社区。

参加者：3654人，年龄49～97岁，参与率为82%。

主要观察标准：以调查表的方式评估吸烟史和最近饮酒量的详细情况。用晶状体皮质、核和后囊下的照像确定白内障的存在和严重程度。

结果：对可能存在的各种资料进行校准，长期吸香烟的人群中严重核性白内障(校正比率为1.3，95%可信限为1.1～1.6)和后囊膜下白内障(校正比率为1.5，95%的可信限为1.1～2.1)的发生明显高于不吸烟者。烟斗吸烟者(校正比率为3.1，95%可信限为1.5～8.2)与核性白内障的关系比吸香烟者更为明显。与不饮酒者相比，饮酒量与皮质性白内障的减少有关，每天最少饮一次酒的皮质性白内障的校正比率是0.7,(95%的可信限为0.6～0.9)。当前吸烟者中的核性白内障与大量饮酒(每天多于4次)有关(校正比率是3.9，95%的可信限为0.9～16.6)，与不吸烟者无关。

结论：与其他研究一致，吸烟与核性白内障和后囊膜下白内障的发生率较高有关。在吸烟者中饮酒的唯一不利作用是：吸烟者并大量饮酒者核性白内障的发生率增高。

饮酒与白内障之间的关系一直不清楚^１。已有4篇研究报告大量饮酒者与不饮酒者相比,行白内障摘出术者更为常见^2～5。其他研究尚未报告饮酒量与白内障之间的关系^6～9。

beaver Dam眼科研究发现当前饮酒者中的白内障的发生较低，而过去大量饮酒者中白内障的发生较高¹⁰。

吸香烟是一个已被确定的白内障危险因素，并且已有更多的流行病学方面的证据说明吸烟是后囊膜下白内障的危险因素^1，11～16。因酒量与吸烟明显有关，因此在饮酒与白内障的流行病学研究中有必要包括对吸烟史的仔细评估。

为了评估饮酒与白内障的关系，我们采用了来源于一个大样本澳大利亚流行病学研究资料，即The Blue Mountains Eye Study资料^17～19。同时我们还调查了吸烟与后囊膜下白内障的关系，并且探讨了烟斗吸烟在白内障病因(cataractogenesis)方面的作用。

患者与方法

Blue Mountains眼研究所是一个以位于澳大利亚悉尼西部Blue Mountains区域的城镇人口为基础的对视觉和常见眼病研究机构。详细资料的征集方法已有报告^17,18。本研究中介绍对这一地区进行逐户普查，根据出生卡将1943年1月1日以前的全体永久性居民邀请到地方诊所进行详细的眼部检查。经过对符合条件的4433人的普查，其中有3654人从1992年1月至1994年1月参加了临床研究

这一研究得到了澳大利亚悉尼的悉尼西区人类卫生服务道德规范委员会民族部门的许可，并得到了所有参加者的同意。

眼部检查和白内障的分级

每只眼在用1%tropicamide和10%盐酸脱羟肾上腺素（phenylephrine hydrochloride）散瞳后进行晶状体照像。按照Wisconsin白内障分级系统^19，20拟定晶状体照像方案，并由Beaver Dam眼科研究所洗印照片。

为了评估核性白内障的严重程度，应用了裂隙灯照像机（Topcon SL-7E Photo Slit Lamp, Topcon Optical Co, Tokyo, Japan）。为了评估皮质和后囊膜下白内障的存在和严重程度，应用其他照像机对晶状体的前部和后部进行了后部映光照像（Neitz Cataract CT-R, Neitz Instruments Co, Tokyo, Japan）。

通过对受检者眼部照片与4张标准照片的比较对核性白内障的严重程度进行了5等级（5-point scale）评估。将一个圆形格子放于照片上（用Neitz Cataract CT-R所照），将照片分为8等分和一个中央圆，以此对皮质性白内障的存在和严重程度进行分级。分级者对9个区域每一个部分所包括白内障的百分数进行判断。这些百分数相加后得出发生白内障所占晶状体总的百分数。后囊膜下白内障用类似的方法进行评估。瞳孔水平或垂直直径小于4mm的皮质性白内障的照片不纳入分析。所有的照片均由两名不公开的分级人员中的任1名来进行分级。中间级别可重复性的二次加权K值在核性白内障（n=260只眼）为0.79，在皮质性白内障（n=379只眼）为0.78，在后囊膜下白内障（n=383只眼）为0.57。

约有3%受检者的皮质性白内障和后囊膜下白内障的资料因照片不能分级或未能拍到照片而列入统计。受检者中的1045人（29%）核性白内障主要由于照相机发生故障的原因，没有照到适合分级的照片。这些无照片的受检者各个重要方面与有分级照片的受检者无差异。其平均年龄相似（无照片者的平均年龄为66.1岁，有照片者为65.7岁），在皮质性白内障所占百分比（25%比23%）、后囊膜下白内障所占百分比（6%比7%）、吸烟史所占百分比（47%比50%）以及当前饮酒者的百分比等方面也是相似的（两组均为77%）。

调查表资料

为了尽可能广泛地收集有关白内障危险因素的资料，调查中使用了面谈调查表（interviewer-administered questionnaire）。根据平日（每天或每周）饮酒次数、通常每天的饮酒量和所饮用酒的类型（啤酒，葡萄酒或烈性酒）估计饮酒量。将受调查者按饮酒量分为4类（每天不饮酒，＜1次，1～3次和≥4次）。

对于当前吸烟者调查其每天吸用香烟与雪茄的数量和每周烟斗吸烟及手卷烟草的克数。对于过去曾吸烟者调查其戒烟前相似的吸烟习惯。对于被动吸烟者的评估是询问被调查者曾否结婚和其配偶是否吸烟。

调查表中包括的问题有受教育程度、高中毕业后所得到的确切资格期限。受检者中同时调查其是否曾由内科医师诊断过有糖尿病或高血压。接受调查者均测量其收缩压和舒张压。以高血压的病史中舒张压高于95mmHg，收缩压高于160mmHg者即确定为高血压病。详细询问口服或吸入皮质类固醇的情况。通过对臂部，手和面部的检查评估日光相关性皮肤损害，并将其分为4个等级（即无损害，轻度损害，中度损害和重度损害）。

统计学分析

分析的资料仅为对眼部有严重影响者。首先是对年龄和性别进行分层分析，每一类型的白内障被分入两个不同组中，即：核性白内障（小于4级，4级，和4级以上）；皮质性白内障（小于5%和等于或大于5%晶体受累）；后囊膜下白内障（0%和大于0%）。应用积累概率法（cumulative odds）对皮质和后囊膜下白内障的资料作进一步序数回归分析（ordinal regression）²¹。积累概率法得出特别严重白内障的概率的比率（ORs），并与较轻型的白内障的概率进行比较。皮质性白内障和后囊膜下白内障以3个标准作为变量。皮质性白内障的标准如下：累及晶状体小于5%（n=2618），累及晶状体5%～24%（n=599），累及晶状体大于25%（n=218）。后囊膜下白内障的标准如下：累及晶状体为0%（n=3227），累及晶状体小于5%（n=162），累及晶状体等于或大于5%(n=55)。

因为在积累概率之下的假设与相应的概率不一致，应用逻辑回归法分析核性白内障为两个变量（分级小于4，4或4以上）²¹。2501名接受检查者中的467名（19%）其照片分级至少有1个晶状体可分为4级或4级以上的核性白内障。

对包括在多变元序次和逻辑回归模式中可能存在的杂乱性进行了选择，这是因为：（1）其已显示在其他至少与发生1个类型的白内障危险因素有关的研究中；（2）在我们的资料中至少与一个类型的白内障有关；（3）在我们的与吸烟和饮酒相交叉的资料中，它们是非均匀分布的。

在序次回归模式中，每个饮酒类型作为一个单独连续变量，我们应用中位值模式对伴随饮酒量增加的白内障流行趋势进行了检验。我们应用Cochran-Mantel-Haenszel方法对差异的显著性进行了分层分析。为了检查非单一性，在饮酒和吸烟史之间的交互作用的分层分析评估中我们使用了Breslow-Day试验。用同样的方法对年龄和性别进行了评估。

所有的统计学分析均使用了统计学软件（SAS，SAS Institute, Cary, NC）。以P＜0.05作为统计学有显著性差异的指标。

结果

在Blue Mountains眼科研究所共有受检者3654名，参与率为82%。受检者的年龄分布为49岁～97岁，年龄中位数为65岁。这些至少有1张可用于分级照片的受检者中，3444人中的217人（6%）有不同程度的后囊膜下白内障；3435人中的817人（24%）的皮质性白内障超过了晶状体的5%。在2501人中的467人（19%）有4～5级的核性白内障。有108人受检者是无晶状体眼和有眼内人工晶状体者。其年龄中位数是77岁，其中55%为吸烟者,57%为饮酒者。

受检者中51%是过去吸烟者（37%）或现在吸烟者（14%）吸烟者。3483人中的1154人（33%）现已不再饮酒，1219人（35%）饮酒每天少于1次，982（28%）每天平均饮酒1～3次，128人（4%）每天平均饮4次以上。表1显示根据现在的饮酒和吸烟情况的隐含误差分布。饮<