Surgical Management of Conjunctival Tumors

The 1994 Lynn B. McMahan Lecture

Jerry A. Shields, MD; Carol L. Shields, MD; Patrick De Potter, MD

据我们所知，至今尚无文献对特定地用手术切除癌前期和恶性结膜肿瘤进行逐步详细步骤的描述。我们描述目前我们手术治疗鳞状细胞癌（上皮内或侵入性）局限性黑色素瘤和原发性获得性结膜黑变症的方法。角膜缘肿瘤、角膜缘外肿瘤和原发性获得性黑变症的手术方法有所不同。对角膜缘病变，可用酒精局限性地去除角膜上皮,再用板层巩膜结膜切除术去除主要的团块，再补以冷冻疗法。对位于角膜缘外的结膜肿瘤，可先用酒精，再用宽的周缘手术切除，然后再行冷冻治疗。对于原发性获得性黑变症，可用酒精去除上皮，再用手术去除可疑的病灶，象限性地分期进行活检，再在结膜下行冷冻治疗。在所有患者中，均使用“非接触”方法并且避免对肿瘤的直接操作以防止瘤细胞种植进入新的部位。我们对109例结膜鳞状新生物的患者和137例结膜黑色素瘤的患者施行了这一技术，约80例新生物患者伴有原发性获得性黑变症。我们的观察表明：使用这种一开始就设计良好的技术可以降低结膜黑色素瘤和鳞状细胞癌复发的机会。我们描述了手术治疗结膜新生物的详细方法。使用这种特定的技术需要细致的临床评估和在手术中完整地去除肿瘤。

有许多类型的良性和恶性肿瘤可起源于结膜内^1，2。根据我们与我们联系的顾问医生的交流进行判断，对于治疗结膜新生物和相关情况显然还没有建立起清楚的指南。非新生物的退行性变，如睑裂黄斑和翼状胬肉,有时可以类似于恶性新生物,有时恶性新生物也可类似于这些良性状态。实际上,经常有一些患者在接受“必要的”睑裂黄斑或翼状胬肉手术后为组织病理学证实为鳞状细胞癌或恶性黑色素瘤而转诊来我院。在许多此类病例中，眼科医生仅用镊子提起病灶，并用剪刀简单地将其剪去。不幸的是，这种浅表的手术对于恶性肿瘤是不够的,常易复发，并且由于眼内和眼眶的进一步浸润，常需施行进一步的局部手术，甚至眼球摘除或眶内容剜除术。结膜黑色素瘤的局部复发也伴有显著更危险的转移³。

过去20年中，在宾州费城Wills眼科医院的眼肿瘤部的计算机诊断文件中，注册登记的约有800例结膜肿瘤患者。我们开展了一种技术其设计可以完全去除结膜癌前期和恶性肿瘤，并可减少肿瘤的复发。本文的目的是介绍我们治疗原发性上皮和恶性黑色素瘤的手术技巧。对于复发和转移的统计学详细资料将在另外的文章中作为专题进行讨论，本文将不详述。

结膜病变的临床特征

对结膜新生物患者术前的细致评估对于作出正确的诊断和手术方法的设计非常重要。当期望去除这种病损时，必须非常熟悉发生在结膜的各种病灶。癌前病变和恶性病变应当在作出正确的诊断后即行手术切除。因此，临床医生熟悉鳞状细胞癌，局限性黑色素瘤和原发生获得性黑变症（PAM）的临床特点是尤为重要的。而这些最重要的是结膜的原发性恶性和癌前病变期肿瘤。

鳞状细胞癌通常发生于从事户外工作的老年患者。患者的面部皮肤常有光化性角化症。鳞状细胞癌通常开始于结膜上皮内并常持续于上皮内数月。传统上称之为“发肓异常”或“原位

癌”，根据其上皮累及的程度，将其命名为“结膜上皮内新生物”^{1，2，4～6}。当肿瘤最终破坏基底膜并且浸润到其下方的基质时，则将其命名为“侵袭性鳞状细胞癌”。尽管每一个病例的临床特点均不相同，但结膜鳞状细胞癌通常总是位于睑裂区靠近角膜缘的扁平或轻微隆起的粉红或黄色血管性损害灶（图1，左）。鳞状细胞癌也可呈典型的白色斑块状（粘膜白斑）（图1，右）。

图1左：无明显白化斑的位于角膜缘处的鳞状细胞癌。右：角膜缘处具有明显白化斑的鳞状细胞癌

图2从角膜缘处开始生长的恶性黑色素瘤，不伴有获得性黑变症

图3结膜典型的原发性获得性黑变症，位于鼻下方的较厚的区域代表着早期恶变黑色素瘤的区域

结膜/黑色素瘤可直接发生或来自先前存在的痣或PAM^{2，3，7～12}。起源于先前存在的痣或直接发生的黑色素瘤在成年人中通常从角膜缘区发展，表现为局限性的具有丰富结膜供应血管的色素不等的团块（图2）。与良性混合痣比较，后者更小并包含多个透明的囊，而黑色素瘤则较大且无囊。尽管大多数结膜黑色素瘤是色素性的,但偶尔在临床上也表现为不含黑色素，可能类似于鳞状细胞癌或化脓性肉芽肿。然而，粘膜白斑通常很少发生于无色素性黑色素瘤。

先前称为结膜癌前期黑变症¹³的PAM是一种特发性、获得性、单侧、非囊性、扁平的结膜色素斑块（图3）。它常发生于中年人，皮肤色淡者。它不同于结膜痣，后者通常为早期发生，更为局限，在裂隙灯下可见含有透明的囊。它也不同于种族性黑色素瘤，后者为双侧性、扁平、棕色的色素沉着，靠近角膜缘，常发生于肤色较深者。随着时间的推移，PAM可更明显爬行为局部的恶性黑色素瘤结节^{2～4，8～13}。

术前评估和麻醉

在对结膜恶性新生物的术前检查中，进行仔细的裂隙灯检查特别重要。如果有进展性的由边缘进入邻近的角膜上皮，应当在病历记录中用图画的形式精确记录。

得到累及角膜细节的清晰照片和角膜的变化是很难用手术显微镜来确定的。因为鳞状新生物和黑色素瘤（尤其是当它起源于PAM）可来源于穹窿部和睑结膜，因此必须翻转眼睑检查睑板和穹窿部。触摸耳前淋巴结或下颌下淋巴结以发现有无显著的局部转移是非常重要的³。手术时应当在手术室复习术前的草图，因为大多数手术显微镜不具备裂隙以便于观察角膜病损的程度。

切除结膜新生物通常采用局部麻醉已足够。我们倾向于使用2%盐酸布比卡因（Marcaine）和0.75%盐酸卡波卡因（Carbocaine）和透明质酸酶（Wydase）的混合液5ml行球后麻醉。用1.25英寸长的27号针头连接于5ml注射器注入麻醉剂。我们通常避免行结膜下注射，因为这样可能会破坏肿瘤或结膜的结构。在所有病例中，均使用开睑器和手术显微镜。不论肿瘤的位置如何，麻醉和总体手术原则是相同的。

图4用棉棒尖部蘸取纯酒精施用在相应部位。酒精轻轻地涂在受累角膜上皮和与角膜缘邻近的肿瘤部分

图5用手术刀片去除受累结膜上皮。用刀片卷起上皮，试图不接触并完整地将其去除

图6围绕角膜缘新生物的结膜切除术。注意：结膜切口在肿瘤边界外缘约4处。受累角膜上皮已用酒精去除

角膜缘处结膜肿瘤的手术方法

其目的是广泛切除被新生物浸润的结膜、角膜和巩膜组织。应当将肿瘤一次性完整切除。很少有作切除组织活检以建立鳞状细胞癌或黑色素瘤的适应证。这一规则的唯一例外是当肿瘤较广泛，不可能行完整的局部切除，并且同时需行眼眶内容剜除术时。我们相信对于局部结膜恶性新生物的冰冻切片通常是不必要的，因为切除组织边缘有足够的临床正常的结膜，而且在肿瘤切除后要对其边缘行冷冻治疗。如果对于肿瘤切除的边缘是否有扩展持有疑问，则在冷冻治疗前可取边缘活检标本作永久性的切片。

手术切除发生于角膜缘的肿瘤的4个步骤包括：局部用酒精去除角膜上皮，使用一种非接触式技术广泛切除结膜肿瘤，冷凝，闭合创口。严格地避免用器械接触具有活性的肿瘤 。

局部角膜上皮切除术是将饱蘸纯洒精的棉棒头轻轻地施加于被结膜肿瘤侵犯的邻近的角膜上皮上（图4）。同时处理正常角膜上皮周围2的边缘。施用后的暴露细胞失去活性并变得轻度透明和呈灰色。用57号Beaver刀片将包含肿瘤的上皮和肿瘤的游离边缘从Bowman膜上轻轻翻卷下来，放在吸水海棉棒上作病理学研究。如操作细致，常可用一支棉签即可完全去除全部受累的角膜上皮（图5）。参考术前的图示对于确定上皮去除的部位和范围是非常重要的。去除仅1～2mm邻近主要肿瘤累及的上皮是必需的，在进展性的病例中，完全去除角膜上皮或许也是必需的。应当避免接触切除的角膜上皮和结膜之间的区域。

第二个步骤是作一部分板层结膜巩膜切除术去除肿瘤的结膜部分，应用尽量轻微的操作技巧避免直接接触肿瘤。应尽量试着去除至<