第三军医大学学报2000年第22卷第6期

高方（综述）王一（审校）

关键词：玻璃体；生长因子；增殖性玻璃体；视网膜病变

增殖性玻璃体视网膜病变(Proliferative vitreoretinopathy, PVR)是发生在玻璃体和视网膜严重的难治性致盲眼病，由于其确切病理机制仍不清楚，尽管手术技术的改善以及抗增生药的应用，但仍有高达5%～10%的术后(或治疗后)病人再发PVR^［1］，它已是当今世界性眼科难题之一。生长因子在PVR的发生、发展中的作用已被肯定，本文就玻璃体、生长因子在PVR形成与发展中的作用作一综述。

1玻璃体的结构与解剖

玻璃体按其组织结构分为：①玻璃体界膜：界膜并非真正的玻璃体膜，而是玻璃体最外面浓缩的一个界面，位于皮质层外，以玻璃体基底膜为界分为前界膜和后界膜，玻璃体前界面向前伸延至晶体赤道与晶体后囊相接触，后界膜从玻璃体基底部后方紧贴视网膜表面，向赤道伸至后极。②玻璃体皮质：与睫状体、视网膜相附着，结构致密，约厚100μm，由胶原纤维，细胞及纤维间隙的蛋白质和粘多糖组成，在玻璃体基底部（锯齿缘前后3～4 mm区域）和视乳头周围有较紧密连接，尤其是基底部。③中央玻璃体是玻璃体的主体部分，结构相似于皮质，只是胶原密度，细胞数量及透明质酸浓度，均较皮质低或少，越向中央玻璃体粘度越低。

2玻璃体及玻璃体细胞功能的认识

对于玻璃体，尤其是对玻璃体细胞的正常功能及在PVR中的作用目前了解很少，近年来这方面的研究已被重视，并获得一些新的认识。

2.1玻璃体及玻璃体细胞对晶体的影响

Banerjee等将兔晶体上皮细胞置于玻璃体液的培养基中，未粘附玻璃体液的晶体上皮细胞其蛋白合成明显增强，而加入冻干玻璃体到培养基中则上皮细胞蛋白合成被抑制。提示正常玻璃体液中可能存有细胞生长抑制因子。Schulz^［2］的研究表明大鼠玻璃体中有较多的α₂-巨球蛋白。McAvoy的研究则显示α₂-巨球蛋白可以抑制TGF-β₂诱发晶体上皮细胞发生白内障变化。这些研究表明玻璃体在维持晶体的透明性方面起着重要的作用。

2.2玻璃体及玻璃体细胞对血管内皮细胞的抑制

玻璃体的血管自胚胎发育起经历了发生、发展与退化消失的过程，而且临床上也注意到，新生血管不长入正常玻璃体，提示玻璃体内有抑制新生血管的物质。Zhu等^［3］进行成人和孕16～20周胎儿玻璃体细胞体外培养，并收集培养液制成玻璃体细胞培养基，用其培养血管内皮细胞，结果显示对血管内皮细胞生长有抑制作用，同时还可以引起细胞的变性和死亡，其机制不清。Zhu等还在人胚胎玻璃体血管退化的系列研究中发现，玻璃体细胞呈异型性，可分为二类，Ⅰ型为非血管相关性玻璃体细胞，主要分布在玻璃体皮质和基底部，属单核－巨噬细胞系统。Ⅱ型为血管相关性玻璃体细胞，主要分布在玻璃体血管基质外，与血管内皮细胞的凋亡或死亡相关，属NK样淋巴细胞系统。推测可能通过NK细胞的细胞毒性和抗原递增作用导致血管内皮细胞的凋亡和死亡，使血管退化^［4］。这也被认为是新生血管不进入正常玻璃体的原因之一。

2.3玻璃体及玻璃体细胞对视网膜色素上皮细胞的影响

视网膜色素上皮细胞（RPE）是PVR增殖膜的主要细胞成分，玻璃体及玻璃体细胞在RPE细胞的增生、分化、基因表达中有复杂的调控作用。体外培养RPE细胞，表面覆盖有成型玻璃体时，其上皮细胞样形态仍被保持，加上血清时RPE细胞由六角形变长，具有极性，但仍保持RPE细胞的某些特性。采用玻璃体胶原及透明质酸二种成分，分别进行试验，发现胶原组可致RPE细胞形态学改变，但无明显增殖反应，而透明质酸组则无改变。说明玻璃体胶原对RPE细胞形态学方面有作用。Hunt^［5］用正常玻璃体液处理体外培养的RPE细胞，发现RPE细胞表达bFGF明显下降，而bFGF可以抑制玻璃体导致RPE细胞的形态改变。Lazarus^［6］研究表明，玻璃体细胞可合成和分泌抑制RPE细胞增殖的细胞因子，部分抑制作用可能为TGF-β所介导，并可被TGF-β抗体所中和。而临床上，PVR患者玻璃体中bFGF和TGF-β浓度显著升高，RPE细胞已发生明显变化，因此，上述研究还难以对临床现象完全解释，仍需进一步研究。

3PVR玻璃体中细胞生长因子的变化及意义

生长因子是指体内和体外对细胞生长具有促进或抑制作用，介导和调节免疫应答及炎症反应的一类高分子多肽。目前认为，生长因子能调控细胞的趋化和增殖，是伤口修复的必要因子。研究表明，PVR病人玻璃体中生长因子浓度升高，视网膜前膜有生长因子存在和表达。向动物眼内注入含有生长因子的物质，可以建立PVR模型。证明生长因子在PVR形成中有重要作用。

3.1成纤维细胞生长因子(Fibroblast growth factor, FGF)

FGF广泛分布于人体各种组织细胞中，目前研究最多的是aFGF和bFGF。在眼内视网膜色素上皮细胞（RPE）能合成bFGF，但正常情况下不分泌。体外实验证明，bFGF可刺激RPE细胞有丝分裂，促成纤维细胞产生胶原，认为RPE细胞可能是bFGF的重要来源。正常眼视网膜中bFGF是aFGF的四倍^［7］，其促有丝分裂作用是aFGF的10～100倍，故bFGF的作用与眼组织更为密切相关。PVR增殖膜内及血管内皮细胞有bFGF和bFGF的受体发现^［8］。实验证明，bFGF不存在或以极低浓度存在于血清和体液中。

Cassidy等^［9］研究，在PVR玻璃体液中bFGF含量增高，但并不与PVR的严重程度呈正相关。许迅等报道，随PVR严重程度增加视网膜下液中bFGF也增加，且与血清含量无关。Kon等发现，在PVR玻璃体液中bFGF显著高于没有PVR者，而且在术后发生PVR者较未发生PVR者显著升高^［10］。FGF还可以引起视网膜毛细血管充血、扩张、扭曲和出血，并降低新生血管的屏障功能，使毛细血管基底膜增厚，视网膜纤维化^［11］。认为bFGF可能是重要的血管生成因子，并参与增殖性视网膜病变的新生血管形成。

3.2转化生长因子(Transforming growth factor, TGF)TGF按其对正常细胞毒性分为TGF-α和TGF-β。TGF-α与EGF有35%同源性，能与EGF-受体(EGFR)结合，发挥相似的生物效应。TGF-α是一种双功能上皮细胞分裂剂，低剂量时可刺激角化细胞增生，药物治疗剂量时可抑制甲状腺，卵巢等上皮细胞生长。TGF-α还有致细胞膜皱缩，诱导新生血管形成、增加组织血流量的功能^12］。TGF-α还能正向调节TGF-β对细胞增殖的作用。

TGF-β有β_1-5五个亚型，哺乳动物表达其中的3个亚型，即TGF-β₁、β₂、β₃，三者的序列同源性为70%～80%。主要由血小板，RPE细胞及巨噬细胞等分泌。TGF-β可通过自分泌及旁分泌调节其生物活性，具有刺激和抑制细胞增殖的多功能双向细胞因子，还有诱发细胞凋亡的能力^［13］。

研究表明，PVR患者玻璃体内TGF-β含量显著高于没有PVR者^［10］。体外研究显示TGF-β可剌激RPE细胞分泌PDGF致胶原凝胶收缩，上调RPE分泌纤维接连蛋白(FN)，促进成纤维细胞合成胶原，这些均表明TGF-β与PVR的产生及发展有密切关系。然而，Esser以及Schonfeld的研究则指出，TGF-β在体外能抑制RPE细胞的增殖，可能是促进RPE细胞凋亡的主要因子，并能抑制玻璃体视网膜表面的细胞过度增生^［14］。表明TGF-β在PVR发展过程中可能起双向调节作用。

3.3肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor, TNFα)TNFα由巨噬细胞和活化T细胞产生分泌的一种细胞因子。它能激活磷脂酶A₂（PLA₂）^［15］。神经组织细胞膜的磷脂在PLA₂的作用下水解，导致细胞结构和功能的破坏。PLA₂还可催化血小板激活因子（PAF）的生成，引起血小板、中性粒细胞和单核细胞聚集。试管内PAF能引起多核白细胞趋化、脱颗粒和粘附在内皮细胞上，增加血管通透性和激活凝血过程。TNF可引起血-视网膜屏障受损、血清蛋白、细胞因子渗漏增加，致玻璃体内血清含量增高。TNFα与IGF、EGF协同，能刺激EGF受体表达增加。TNFα同时还能提高靶细胞对其它生长因子的反应性。在PDR新生血管内皮细胞及增殖膜中有TNF分布，被认为在增殖膜形成中起重要的作用，是新生血管启动因子之一。Franks报道，正常玻璃体中不能测到TNFα。

Kauffmomn等报道，在PVR病变玻璃体中TNF低于可测水平。Limb报道部分PVR病人玻璃体中可测到TNFα含量升高，但认为它在PVR的发展作用微弱。因此认为TNFα在新生血管形成、炎症反应有其作用，而在PVR中的作用有待进一步研究证实。

3.4表皮生长因子(Epidermal growth factor, EGF)EGF与TGF-α有35%同源性，主要源于血小板。培养发现RPE细胞能释放EGF。EGF能激活细胞膜上的糖蛋白受体，在酪氨酸蛋白激酶的活性作用下发挥其生物效应，刺激RPE细胞、神经胶质细胞和成纤维细胞迁移和增殖；通过增加纤溶酶原(tPA)激活物调节ECM的合成和降解；同时还发现EGF与PDF有协同作用。用放射免疫法测PVR玻璃体中EGF浓度明显增高，并与血清中EGF浓度^［16］无关。推测EGF由病变局部的细胞产生。

3.5胰岛素样<