第二军医大学学报1999年第20卷第5期

彭亚军韩丽荣

摘要目的：评估氩激光超全视网膜光凝术对视网膜中央静脉阻塞所致的新生血管性青光眼的疗效。方法：用氩蓝绿激光对12眼视网膜中央静脉阻塞所致的新生血管性青光眼行超全视网膜光凝术，每眼平均光凝点达2050点。结果：术后8例虹膜和前房角新生血管全部萎缩，4例术后眼压控制至正常水平，8例术后眼压仍高，但较术前明显下降，虽需药物或其他手术辅助降压，但全部患者的眼痛、头痛症状均有减轻或消失。结论：超全视网膜光凝术应为视网膜中央静脉阻塞所致的新生血管性青光眼的首选治疗方法，光凝越早，范围越广，效果越好。

关键词：激光凝固术青光眼，新生血管性视网膜静脉闭塞

新生血管性青光眼是缺血型视网膜中央静脉阻塞常见而严重的并发症，由于虹膜表面和小梁网纤维血管膜增生、收缩及周边前粘连，均可致顽固性眼压升高，伴有严重的眼痛、头痛，常导致失明和眼球摘除^［1］。我们采用氩激光超全视网膜光凝术治疗12例（12眼）视网膜中央静脉阻塞所致新生血管性青光眼，取得较好效果，现报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料12例（12眼）中男性10例，女性2例，左眼7例，右眼5例；年龄46～72岁，平均年龄(65.2±7.3)岁；病史1～30个月，平均(8.1±7.2)个月，其中9例有不同程度的高血压病史。

1.2术前检查所有病例均行视力、眼压、眼前节裂隙灯显微镜、前房角镜和三面镜、直接和间接眼底镜、眼底荧光血管造影检查。(1)视力：无光感1眼，眼前光感2眼，眼前手动3眼，10～30cm指数6眼；(2)眼前节情况：全部病例均有虹膜新生血管生长，虹膜红变明显，3眼有不同范围的虹膜后粘连，5眼有不同程度的瞳孔散大，4眼有瞳孔缘色素外翻、虹膜前移、与晶体间距离加大，1眼有前房积血；(3)前房角情况：全部病例均有明显的前房角新生血管生长，但前房角仍开放无虹膜周边前粘连的有5眼，房角有虹膜周边前粘连的7眼；(4)眼压情况：5眼房角开放的眼压范围为3.49～6.40kPa，平均4.56kPa，7眼虹膜周边前粘连中的4眼均持续＞8.00kPa，另3眼眼压为5.68～7.48kPa，平均6.44kPa，因眼压高，患者均有难以忍受的剧烈眼痛及头痛；(5)眼底情况：全部病例均表现为严重的缺血型视网膜中央静脉阻塞眼底，其中有6眼行眼底荧光血管造影检查，证实有广泛而严重的视网膜无灌注区。

1.3方法采用美国Coherent Novus2000氩离子激光机之氩蓝绿激光，配合Mainster Standard，Mainster WideField激光镜及三面镜，除后极部颞上下血管弓间5mm直径的黄斑区不光凝外，对其余视网膜均施行广泛大范围的超全视网膜光凝术，光凝范围远到视网膜周边部；激光光斑大小：后极部200～300μm，中周部至周边部500μm；曝光时间0.05～0.50s或更长；输出功率以视网膜光凝斑反应强度Ⅲ级（Tso分级法）为宜；光斑密度在0.5～1.0个光斑直径，甚至相互可以靠近或部分重叠；每次光凝量为200～600点，光斑总数为每眼1050～3200点，平均2050点。术前常规采用多种降眼压措施，对持续性高眼压者，每次术前20～40min静滴20%甘露醇250～500ml，5%新福林和0.25%托品酰胺散瞳，必要时结膜下注射散瞳合剂0.2ml。对伴有角膜上皮水肿者，术前局部滴用50%葡萄糖溶液2～3次，以便激光手术观察。术后的葡萄膜反应行相应对症处理。术后随访时间1～16个月，平均(8.6±3.8)个月。

1.4统计学处理数据以±s表示，采用配对资料的t检验。

2结果

2.1视力术前术后视力变化不大，8眼患者视力与术前相同，1眼由眼前光感下降至无光感，3眼患者视力有轻微提高：1眼由眼前光感提高到眼前手动，1眼由眼前手动提高到20cm指数，1眼由30cm指数提高到0.04。

2.2新生血管情况术后有8眼虹膜和前房角新生血管全部萎缩，虹膜红变消失，角膜水肿也随之消退；1眼虹膜和前房角新生血管消退后复出现1/4象限的虹膜新生血管生长；1眼虹膜和前房角新生血管消退后复出现；2眼虹膜和前房角新生血管术后未能全部消退。

2.3眼压情况前房角仍开放无虹膜周边前粘连的5眼，术后虹膜和前房角的新生血管均全部萎缩，眼痛、头痛症状消失，其中4眼眼压正常（1.99～2.93kPa），仅1眼眼压为4.39kPa,需点用0.5%噻吗心安眼液辅助降压；房角有虹膜周边前粘连的另7眼术后眼压仍高，但较术前有明显下降，术后眼压为3.48～8.0kPa，平均5.69kPa，其中4眼辅助药物降压后无不舒适感，而另3眼需其他手术治疗，这3眼均为虹膜及前房角新生血管未全部消退或消退后复发者：1眼行小梁切除术后眼压虽高但无眼痛、头痛感觉，2眼新生血管未消退者眼压虽高但因眼痛、头痛症状减轻而未接受睫状体冷冻手术。全组术前眼压（6.18±1.74）kPa，术后为(4.57±1.89)kPa，两组比较差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

2.4眼底情况全部病例均表现为超全视网膜光凝术后面貌，眼底为广泛的色素沉着的光凝萎缩斑，眼底出血及渗出均有吸收，视网膜水肿消退，视盘色均较淡或苍白，C/D在0.6～1.0之间，有4眼术后行眼底荧光血管造影检查，证实广泛而严重的视网膜无灌注区被激光光凝所封闭。

3讨论

在视网膜中央静脉阻塞中，约有30%为缺血型，当视网膜缺血的无灌注区面积与视盘面积比值＞75PD时，52%的患者出现虹膜或(和)前房角的新生血管生长^［2］。虽然虹膜新生血管可出现在任何时间，但较为常见的是发病后的3个月时，并且很快发展成剧痛而又顽固的新生血管性青光眼^［3］。超全视网膜光凝术能有效地抑制各种新生血管形成因子的释放，抑制新生血管的生长，虹膜和前房角处的新生血管膜萎缩，从而降低眼压^［4，5］。在我们经治的12例患者中，有8眼虹膜和前房角新生血管全部萎缩，有4眼术后眼压控制至正常水平，另8眼术后眼压较术前明显下降，虽需要抗青光眼药物或手术辅助降压，但全部患者的眼痛、头痛症状均有减轻或消失，即使术后眼压仍持续升高的2例患者，因疼痛症状的明显好转而未接受进一步的手术治疗。

我们的体会是：为了达到超全视网膜光凝术的疗效，光凝范围尽可能大是手术的关键。为了达到此目的，每次术前尽可能地降低眼压、消除角膜水肿、散大瞳孔，以保证有尽可能好些的激光条件；激光时光斑间距缩小，一般相隔0.5～1.0个光斑直径，甚至可以相互靠近或部分重叠；除颞侧上下血管弓区约5mm直径黄斑区范围内不光凝外，后极部视盘上下及鼻侧缘和黄斑区颞侧缘均光凝，特别是赤道部到周边部视网膜必须光凝到，比较可靠的总光凝斑数应在2000点以上。

另外，一旦确诊为缺血型视网膜中央静脉阻塞，密切的随诊则极为重要。在我们治疗的12例患者中，4眼术后眼压降至正常范围的均为较早期的新生血管性青光眼，此时仅因虹膜和前房角表面有新生血管覆盖而引起眼压升高，但房角仍开放，光凝术后，新生血管一旦萎缩，眼压也较易控制。而7眼伴有前房角虹膜周边部前粘连的术后眼压虽有下降，但难以控制至正常范围，不过眼痛、头痛的症状消失或明显减轻，所以不应放弃超全视网膜光凝术，因为光凝术后眼压有所下降，症状得到缓解，为进一步的降压手术提高了成功机会，减少了最终眼球摘除的可能，因此对于已形成的新生血管性青光眼应将超全视网膜光凝术作为首选的治疗措施。而对于尚未出现新生血管性青光眼的视网膜高度缺血的视网膜中央静脉阻塞患者，则应尽早行全视网膜光凝术，以减少新生血管性青光眼产生的可能。术后应密切随访，尤其在起病后6个月内，头3个月应每周1次，后3个月可每两周1次。一旦有虹膜新生血管出现，可补充光凝或实施超全视网膜光凝术。

作者简介：彭亚军，男，1964年9月生，主治医师

作者单位彭亚军韩丽荣第二军医大学长海医院眼科，上海，200433

参考文献

1张惠蓉. 掌握视网膜静脉阻塞的规律提高其治疗水平. 中华眼底病杂志，1998,14(1):1

2The Central Vein Occlusion Study Group N Report. The randomized clinical tria l of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion．Opht halmology，1995,102(10):1434

3Baumal CR，Brown GC. Treatment of central retin al vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers，1997,28(7):590

4孙心铨，王燕琪，敖丽君，等. 激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析. 中华眼底病杂志，1997,13(4):1 95

5孙心铨，王燕琪. 激光全视网膜光凝术. 中国实用眼科杂志，1998,16(9):514