关键词： 巨细胞病毒；感染；药物疗法；抗病毒剂

【摘要】目的研究膦甲酸钠(PFA)治疗肾移植术后巨细胞病毒(CMV)感染的疗效与毒副作用。方法随机选取肾移植术后41例CMV感染活动期(11例有明显临床症状)和22例静止期患者使用PFA，另选10例静止期病例不予处理作为对照。活动期治疗PFA用量为40 mg/kg, 静止期治疗PFA用量为50 mg/kg，前者2～3周、后者3～4周为1疗程。结果无症状的活动期病例PFA平均使用12.62天后血清学结果转阴；有临床症状的11例中，应用14天后10例显效，另1例治疗37天后血清学结果转阴，随访3个月无复发；静止期治疗组用药后观察3个半月，均未发现CMV活动感染；对照组10例中有3例分别于随访1个月、2个月、3个月时发生CMV活动性感染。PFA的毒副反应：所有治疗者中仅1例出现一过性尿量减少、肾功能可逆性改变，2例出现皮肤潮红反应，血钙及环孢素A的代谢无变化。结论PFA可快速控制CMV感染，疗效确切而显著，随访期内无复发；静止期患者使用PFA与否，随访期内血清学的检查结果差异显著；PFA对移植肾功能无明显损害，不干扰血钙及环孢素A的代谢，是一安全而有效的治疗CMV感染的药物。

The comparison of therapeutic effects of foscarnet in the treatment of active and inactive cytomegalovirus infection after renal transplantation

REN Jizhong, MIN Zhilian, ZHU Youhua. Renal Transplantation Center, Changzhen Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003

【Abstract】ObjectiveTo study the therapeutic effects and side effects of foscarnet in the treatment of active (IgG+, IgM+) and inactive (IgG+, IgM-) cytomegalovirus(CMV) infection after cadaver renal transplantation.MethodsForty-one cases of active cytomegalovirus infection and 22 of inactive cytomegalovirus were selected to receive foscarnet treatment. Besides, 10 cases of inactive cytomegalovirus infection served as control group without receiving foscarnet. The usage of foscarnet was 40 mg/kg, iv., 2～3 weeks in the active stage, 50 mg/kg, iv., 3～4 weeks in the inactive stage.ResultsClinical symptoms of patients in the active stage were controlled, and serologic CMV IgG turned negative. Moreover, no positive infection was found after 3-month follow-up for those who received foscarnet. At the same time, 3 patients in the control group turned into active infection. Only one receiving foscarnet appeared urine volume cutting down temporarily, and the renal function had a reversible change; 2 patients had skin red reaction.ConclusionFoscarnet could control CMV active infection quickly, markedly and firmly, and no recurrence was found during a 3-month follow-up. Foscarnet may protect the inactive patients from turning positive. And foscarnet had no obvious damage to the renal graft function and didn't interfere with the metabolism of blood calcium and cyclosporine A. Foscarnet is a safe and effective drug to treat CMV infection.

【Key words】CytomegalovirusesInfectionDrug therapyAntiviral agents

器官移植术后的巨细胞病毒(CMV)感染目前仍缺乏有效的治疗手段。本文介绍我中心使用国产膦甲酸钠(PFA)治疗静止期与活动期CMV感染的情况及使用后3个月的随访调查。

资料与方法

一、病例选择

选择同种尸体肾移植后合并CMV感染的患者共73例，年龄17～55岁。静止期患者32例，其中10例作为对照组，其入选标准为：移植前CMV IgG阳性的病例；采用常规的预处理及预防排斥方案者。剔除标准：对PFA过敏；移植前已确诊为CMV感染活动期者；严重的肾功能不全(血肌酐＞250 μmol/L)；妊娠期、哺乳期妇女；癫痫患者。活动期患者共41例，入选标准为：确诊为活动期CMV感染者；采用常规的预处理及预防排斥方案者。剔除标准：对PFA过敏；正接受阿昔洛韦治疗者(治疗结束后可纳入PFA组)；严重的肾功能不全(血肌酐＞250 μmol/L)；妊娠期、哺乳期妇女；癫痫患者。活动期患者症状明显者11例，其中间质性肺炎5例(4例伴发热，1例伴胃肠炎)，乏力、关节痛4例(2例伴白细胞减少)，发热2例。仅CMV IgM阳性而临床症状不明显者30例。

二、CMV感染的诊断标准

1. 临床表现：间质性肺炎，全血细胞减少伴有或不伴有发热，脑炎，肝炎，胃肠炎，急性视网膜炎，恶心或关节痛等不适。

2. 实验室检查：血清CMV IgM阳性；其它相应的实验室检查异常，如间质性肺炎病例有低氧血症及双肺间质浸润性改变，而支气管分泌物的细菌、真菌、卡氏肺囊虫检查阴性等。

三、用药方案

术后免疫抑制治疗采用环孢素A(CsA)、肾上腺皮质激素和/或硫唑嘌呤。PFA静止期治疗组自血肌酐＜250 μmol/L时开始使用PFA(正大天晴制药有限公司出品)，静脉滴注，滴注时间＞2小时，每天1次，用量50 mg/kg，用药3～4周；对照组不用PFA，其它条件同PFA组，若发生CMV活动感染则纳入治疗组。PFA活动期治疗组先行诱导治疗，给药方式同静止期治疗组，每12小时给药1次，用量为40 mg/kg，2～3周诱导治疗无效者则不必再行维持治疗；维持治疗的PFA用量为50 mg/kg，用药方式同静止期治疗组。停药指证：有关症状与体征消失，或病毒学检查转阴，或有严重的不良反应。

四、观察项目

1. 安全性：白细胞及分类、血红蛋白、血小板、血尿素氮、血肌酐在用药时每周检测，在静止期治疗组停药后每2周1次；血钙、磷、镁、肝功能检查在用药期内每周1～3次，停药后每2周1次；心电图于治疗前、中、后各检查1次；药物的不良反应，相应的处理及结果记录在观察表上；PFA用药方案结束时仍存在上述检查异常者需继续随访至正常。

2. 有效性：CMV IgM测定在活动期病例用药前、中、后每周1次，转阴后再重复1次，静止期病例治疗期间每周测定1次，停药后每2周1次，共观察4个月；用PFA时需动态观察临床症状、体征和其他实验室检测的变化，如间质性肺炎者需观察体温、血气分析、胸部X光片等的变化。

五、疗效评定

1. 静止期治疗组：根据病毒学检查的结果，统计用该方案者发生CMV活动感染的比例，与对照组比较，从而做出PFA对CMV感染静止期治疗效果的评估。

2. 活动期治疗组：疗效判断按痊愈、显效、进步、无效4级评定，痊愈与显效二者合计为有效，据此统计有效率。(1)痊愈：症状、体征、实验室检查及病毒学检查(活动性感染的阳性所见)均恢复正常；(2)显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常；(3)进步：用药后病情有所好转，但不够明显；(4)无效：用药后病情无明显进步或有加重者。

六、统计分析

计数资料采用χ²检验(或精确检验法)或Ridit法；计量资料采用两组间t检验。

结果

一、临床疗效

活动期治疗组有明显症状的11例，经PFA治疗3周后(1例用药14天，另1例用药37天，平均用药21.8天)显效10例(90.9%)；2例于用药1周后CMV IgM转阴，6例于用药2周后CMV IgM转阴，平均用药14天后转阴；间质性肺炎X光检查平均用药15天后症状好转(2例7天好转，1例19天好转，2例21天好转)；发热平均用药8天恢复正常(2例3天正常，3例7天正常，1例21天正常)；其他症状用药后均能很快缓解。1例治疗3周后进步，但CMV IgM仍为阳性，经再用药16天后转为阴性。无症状者经PFA治疗3周后(1例用药22天)全部显效，其中8例用药1周后CMV IgM即转阴，20例于用药2周后CMV IgM转阴，平均12.62天。

静止期治疗组用药3周后观察3个半月，均未发生CMV活动感染，对照组10例有3例分别于1、2、3个月后发生CMV活动感染(30%)，对照组CMV活动感染率明显高于静止期治疗组(P＜0.05)。

二、病毒检测

活动期治疗组的41例经3周治疗后40例CMV IgM转阴(97.6%)，另1例经再用药16天后亦转阴。静止期治疗组的22例均未发生CMV活动感染，对照组10例中有3例(30%)发生CMV活动感染，对照组病毒转阳率明显高于静止期治疗组(P＜0.05)。

三、不良反应

活动期治疗组有3例(7.3%)发生不良反应，其中1例出现尿量减少(1 400 ml/d)伴血肌酐轻度升高(146 μmol/L)，停药后尿量、肾功能很快恢复正常；2例在药物滴注时出现胸腹部及上肢皮肤潮红伴轻度瘙痒，但无明显斑丘疹，药物使用结束后症状即消失。未观察到其它副反应。

讨论

肾移植术后的CMV感染可诱发排斥反应，并可由于其所致脑炎、肺炎、肝炎等危及移植肾及患者的存活，为移植界所高度重视。本组活动期的41例患者在使用PFA治疗后，临床症状能很快得到控制，