关键词： 老年人；肾/移植；移植物生存

【摘要】目的探讨高龄患者施行肾移植术的特点。方法对31例年龄超过50岁的肾移植患者的资料进行回顾性分析，其中年龄最大者72岁。结果31例患者，存活25例，死亡6例，其中4例于术后近期死亡，2例死于肺部感染，1例死于脑血管意外，1例死于骨髓抑制，另2例分别于术后18个月、2年死于肝癌和猝死。术后发生超急性排斥1例，急性排斥7例次，肺部感染7例，尿路感染5例。结论高龄并非肾移植的绝对禁忌证；高龄患者耐受力差，常伴随其它疾病，术前准备、术中麻醉及监测、术后并发症的防治、免疫抑制剂毒副作用的监测尤为重要；术后并发症，尤其是肺部感染是高龄患者的主要死亡原因。

Cadaver kidney transplantation for advanced age CRF patients

WU Xiaotong, HUANG Liping, ZHOU Hua, et al. Shanxi Provincial Kidney Transplantation Dialysis Center，Taiyuan 030012

【Abstract】ObjectiveTo investigate the kidney transplantation for 31 advance age patients.MethodsFrom May 1992 to Dec. 1997, 31 patients over 50 years old received the cadaver kidney transplantation, and the data were retrospectively analyzed.ResultsThe survival rate of person/kidney one year after transplantation was 87.1%/81.2%, respectively. The common complications of advanced age patients after kidney transplantation included lung infection, cerebrovascular accident and myocardial infarction, etc..ConclusionAdvance age was not the absolute contraindication for kidney transplantation. It is particular important to conduct preoperative preparation, perioperative anesthesia and monitoring, the prevention and treatment of the postoperative complications, and the monitoring of the toxic and side effects of immunosuppressive agent, etc.. The postoperative complications, especially lung infection, are the main dead factors for advanced age CRF patients receiving kidney transplantation.

【Key words】AgedKidney/transplantationGraft survival

我中心自1992年5月至1997年12月间施行的肾移植中年龄超过50岁的患者共31例，术后取得良好效果，现报告如下。

临床资料

31例患者中，男性22例，女性9例，其中年龄50～55岁者16例，56～65岁者10例，66～70者岁4例，72岁1例，原发病均为慢性肾炎、尿毒症。29例伴有高血压，4例有心功能衰竭史，3例有高血脂，4例有心包积液。术前27例血液透析1个月～3年，3例腹膜透析2个月～4年。供受者ABO血型相同者25例，相容者6例。淋巴细胞毒交叉配合试验＜0.10，HLA组织配型有一个A或B位点相同者16例，2个以上A或B位点相同者13例，1个DR位点相同者12例，未做配型者2例。供肾热缺血时间6～10分钟，平均6.5分，冷缺血时间4～18小时，平均9小时。供肾多支动脉7例，多支静脉6例。采取供肾动脉与髂外动脉端侧吻合25例，与髂内动脉端端吻合6例，供肾静脉均与受者髂外静脉端侧吻合。输尿管与膀胱吻合采用外隧道式，均未放置支架管。术后均采用环孢素A、硫唑嘌呤及泼尼松三联免疫抑制治疗，当血清肌酐降至260 μmol/L以下时开始使用环孢素A(CsA)，起始量为8～10 mg·kg^-1.d^-1，分2次口服。术后定期观察尿脱落细胞中的淋巴细胞，必要时采用发射计算机体层摄影(ECT)检查移植肾。

本组31例患者，目前存活25例，死亡6例。存活1年以上27例，2年18例，3年9例，5年3例，人/肾1年存活率为87.1%/81.2%。

术后发生超急性排斥1例，切除移植肾后转入透析治疗；急性排斥7例次，其中1例切除移植肾转入透析治疗，其余经抗排斥治疗逆转。发生急性肾功能衰竭2例，肺部感染7例，尿路感染5例，输尿管吻合口瘘2例，肝中毒1例。死亡6例中，4例于术后近期死亡，死亡原因分别为金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸衰竭(2例)、脑血管意外(1例)及骨髓抑制全血细胞消失(1例)；另外2例，1例为72岁的患者，因肝癌死于术后18个月，死亡时移植肾功能正常，另1例68岁患者猝死于术后2年。

讨论

尸体肾移植受者的年龄与肾移植术后的效果有着密切关系。一般学者认为在12～50岁为好，也有人认为年龄大于45岁的患者病程长，其心脑血管的并发症发生率也将升高，给手术增加了难度和危险性，故而将手术的年龄限制在50岁以下。但随着外科手术技术的提高及CsA在临床上广泛应用，改善了肾移植的效果。有人对高龄肾功能衰竭患者选择何种替代治疗做了对比研究，结果提示肾移植可作为首选方法，其术后的生活质量明显优于透析治疗^［1］，显示高龄并非肾移植术的禁忌证。

高龄人群的心脑血管病、慢性肺部疾病及糖尿病比例相应较高，且一般情况较年青人差，这些因素会直接影响患者术后的存活及生存质量。因此，术前对病例的选择显得较为重要，要权衡肾移植与透析的利弊，一般无严重的心脑血管疾病、肝功能异常及肺部慢性疾患者，均可接受肾移植术。术前应做好相关的检查，充分透析，使患者的全身情况得到改善，以利于其耐受手术创伤。肾移植术后由于需使用大量的免疫抑制剂，常导致感染的发生，尤其是肺部感染，而老年人多有慢性肺部疾病，更易诱发感染。本组31例，即有7例术后发生肺部感染，2例死亡。因此，我们认为术前应对患者的呼吸系统进行诸如X线摄片、痰培养等检查，以便术后进行有针对性的观察，及时发现问题。

由于高龄患者多体弱，耐受力差，应根据患者的具体情况，采取相应的麻醉和输液措施，做好术中监测，操作轻柔，尽量减小创面及缩短手术时间。在血管吻合时，应根据患者的血管情况(如动脉粥样硬化)灵活选取髂内动脉或髂外动脉做吻合。

高龄患者由于呼吸道粘膜屏障功能减退，加上免疫抑制剂的应用，各种机会性致病菌、耐药菌、真菌、病毒、支原体等病原均易趁虚而入，一旦发生感染，病情较普通人群重，如果控制不力，易出现呼吸衰竭、心功能衰竭，使死亡率明显增加。Tesi等^［2］的一组资料显示，老年组的死亡原因主要是心血管病变，而我国的多位作者报道，老年组的主要死亡原因为肺部感染，而非心血管系统疾病^［1，3］。本组即有7例术后发生肺部感染，其中2例因肺部金黄色葡萄球菌感染而死亡。我们体会感染的防治重点应在术前准备，应注意各种分泌物的培养及手术时机的选择，一旦发生感染，应根据药物敏感试验来选择抗生素。急性排斥的治疗，首选仍为甲泼尼龙，但用量不可过大，否则易引起消化道出血及心脑血管并发症，必要时可选用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白及单克隆抗体OKT₃，如果药物不能控制，应及时切除移植肾，恢复透析治疗。术后近期内心脑血管并发症以脑出血及心功能衰竭为多见，其发生与高龄、术前尿毒症、高血压及动脉硬化有关，若合并有急性排斥时，血粘度增加，红细胞聚集增强，加上大剂量激素冲击，更增加了心脑血管并发症的发生。一旦发生心脑血管并发症，治疗相当困难，所以术后的监测及预防尤为重要。首先应注意血压的波动范围，必要时可使用降压药；其次应做好术前的组织配型工作，择优选用，以减少术后发生排斥反应的次数。高龄肾移植患者的术后并发症是其死亡的主要原因，而术前的伴随症往往是并发症的诱因，术前伴随的疾病越多，术后出现并发症及死亡的危险就越大，对此应予以足够的重视。

高龄肾移植患者术后免疫抑制治疗宜使用以CsA为主的联合用药，这样可减少每种药物的用量，减轻毒副作用。由于老年人的肝脏酶活性降低，特别是P450酶系统活性降低，药物的代谢减慢，因此，应严密观察各种药物的毒副作用，尤其是血CsA浓度的监测，谨防发生肝、肾毒性。我们的体会是，由于高龄患者的全身情况较为复杂，各器官的功能减退，在制定术后的免疫抑制方案时，除注意共性外，更应注意其个性，即针对每个患者的具体情况，进行适当的调整，做到既抑制排斥反应的发生，又不致发生严重的毒副作用。

参考文献

[1]马麟麟，张玉海. 高龄肾功能衰竭患者肾脏替代疗法的选择. 中华器官移植杂志，1998，19：19-21.

[2]Tesi RJ, Elkhammas EA, Davies EA, et al. Renal transplantation in older people. Lancet, 1994, 343:461-464.

[3]许菲菲，徐玉兰. 老年人肾移植临床研究. 中华器官移植杂志，1998，19：111-112.

(收稿：1998-04-15修回：1998-06-07)