血清乙型肝炎病毒(HBV)标记阳性的终末期肾病患者到底能不能进行肾移植 移植后其预后如何? 为此我们对自1990年4月至1994年12月在我院手术的26例HBV标记阳性肾移植患者进行了长期随访，结果存活3年以上者20例，现报告如下。

一、临床资料

1. 一般资料： 本组20例均为首次肾移植。男性17例，女性3例，年龄24～52岁，平均36.5岁，原发病均为慢性肾小球肾炎。术前无黄疸史，肝功能正常，20例血清HBV标记均为阳性，其中表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)及核心抗体(抗-HBc)阳性4例，HBsAg、e抗体(抗-HBe)及抗-HBc阳性11例，HBsAg及抗-HBc阳性4例，表面抗体(抗-HBs)及抗-HBc阳性1例。术前16例采用血液透析，4例为腹膜透析。ABO血型相符者19例，不相符者1例。淋巴细胞毒交叉配合试验均＜0.10。热缺血时间6～10分钟，冷缺血时间6～22小时。

2. 免疫抑制剂： 本组采用环孢素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+泼尼松(Pred)三联用药。CsA从术后第4天起使用，7 mg·kg^-1.d^-1，此后根据血药浓度调整用量，原则上术后45～90天为6 mg·kg^-1.d^-1，3个月后为5 mg·kg^-1.d^-1，半年后为4 mg·kg^-1.d^-1，1年以后为3 mg·kg^-1.d^-1。3年后的用量，CsA为1.5～2 mg·kg^-1.d^-1，Aza为50 mg/d，Pred为10～12.5 mg/d。

二、结果

本组20例，术后近期(3个月内)发生肝功能异常9例(45%)，8例为丙氨酸转氨酶(ALT)单项升高(ALT在1 667～5 667.8 nmol·s^-1.L^-1)，另1例除ALT升高外，还伴有黄疸，血清HBV标记物检查结果同术前。此外，发生急性排斥反应4例5次，并发肺部细菌感染3例4次，霉菌感染2例。术后3年随访，3例有肝功能异常，其中1例合并肺结核，在治疗结核的同时ALT增高；1例合并胆囊炎、胆囊结石、肝硬变；1例肝硬变伴黄疸。其余17例肝功能正常。血清HBV标记物检查，HBsAg及HBeAg转阴各1例。其他并发症有：慢性排斥反应、痛风各3例，甲状腺肿瘤、糖尿病各1例。

三、讨论

1. 血清HBV标记阳性患者肾移植的可行性： 有作者用聚合酶链反应(PCR)测定HBsAg阴性的慢性活动性肝炎患者血清中的HBV DNA，结果62%阳性，而有些无症状的携带者PCR测定为阴性^［1］。因此HBsAg单项阳性不能说明病毒有无复制和传染性，必须与HBV DNA及HBeAg等综合起来分析。钱立新等^［2］报告HBsAg或HCV抗体(或RNA)阳性者，若肝功能正常，HBeAg阴性，仍可接受肾移植。Agarwal等^［3］也认为HBsAg阳性并非是肾移植的禁忌证。我们的人/肾存活＜3年的6例中有4例HBeAg阳性，提示HBeAg阳性的患者肾移植后的长期存活率低。

2. 术前应注意的问题： 对于血清HBV标记阳性的患者，若伴有肝功能异常时，应进行积极治疗，可用强力宁、促肝细胞生长素、联苯双脂(最好用冲剂)等保肝治疗，必要时进行正规系统治疗。鉴于我国的病毒性肝炎的发病率较高，因此如术前血清HBV标记阳性，应进行肝炎系列检查。另外，术前行血液透析时要做好严格的消毒隔离，防止交叉感染。

3. 术后应注意的问题： 从本组随访结果来看，血清HBV标记阳性患者的术后近期并发症主要是肝功能异常。虽然CsA的用量开始仅为7 mg·kg^-1.d^-1，并结合CsA血药浓度进行调整，但术后3个月内仍有9例发生肝功能异常，此种肝功能异常大多数(8/9)仅为ALT单项升高，只要及早发现，积极治疗，其结果良好。本组9例肝功能异常，8例采取CsA减量，1例暂时停用CsA，4例将Aza改为环磷酰胺，并加用百令胶囊，同时采用强力宁、肝细胞生长素、联苯双脂等保肝降酶治疗。除1例肝功能异常有反复外，其余8例于治疗后10～30天肝功能恢复正常。说明小剂量CsA引起的肝功能异常，只要治疗及时，控制还比较容易。但如果出现黄疸，尤其是在近期内黄疸迅速加深，应警惕重型肝炎的可能，须行相关检查，以便及时治疗。本组患者3年后复查，肝功能异常者3例，2例发生了肝硬变，其中1例伴有黄疸，我们停用了CsA及Aza，改用霉酚酸脂，并使用肝细胞生长素疗尔健。经过2个月的治疗，黄疸消失。另1例肝硬变患者伴有胆囊炎、胆囊结石，虽行胆道手术，并经保肝降酶治疗，ALT降至正常，但由于其他原因导致移植肾失功，恢复血液透析。笔者认为血清HBV标记阳性的肾移植患者术后要定期(较非阳性者间隔周期缩短)行肝功能及肝脏B型超声波检查等。

参考文献

[1]骆抗先. 聚合酶链反应鉴定HBsAg阴性慢性活动性肝炎中的乙型肝炎病毒感染. 中华内科杂志，1991，30：21.

[2]钱立新，尤国才，眭元庚，等. 肾移植术后黄疸(附11例报告). 中华器官移植杂志，1996，17：78-79.

[3]Agarwal SK, Dash SC, Tiwari SC, et al. Clinicopathologic course of hepatitis B infection in surface antigen carriers following livingrelated renal transplantation. Am J Kidney Dis, 1994, 24:78-82.

(收稿：1998-06-09修回：1998-09-05)