关键词： 移植；胰十二指肠；猪

摘 要 报告一种成功的猪全胰十二指肠移植模型。将静脉引流入体循环, 所带小段十二指肠与空肠吻合,引流胰液于肠道, 同时切除受体全胰。 I组动物未用免疫抑制剂, 平均存活10.2±2.6天,均因急性排斥反应死亡或处死。 Ⅱ动物应用环孢素A、 雷公藤和甲基泼尼松龙抗排斥治疗,平均移植物存活70.6±30天以上, 移植物功能良好。 认为, 此种动物模型稳定,抗排斥方案合理。

Pancreaticoduodenal allotransplantation with enteric drainage in pigs Luo Kai, Li Jieshou, Li Weisu. Research Institute of general Surgery, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002

Abstract A successful model for pancreaticoduodenal allotransp

lantation with enteric drainage in pigs was reported. The total pancre

as with a short segment of duodenum and jejunum was transplanted to a recipient by anastomoses of vessels to the abdominal aorta and inferior vena cava and small bowel segment to the jejunum of total pancreatoctomized recipient animal. The recipients were divided into two groups. in group 1 (no immunosuppression used), the mean survival of all pigs(n=7) was 10.2±2.6 days. All of them died of rejection or were sacrificed. In the group 2, the animals were treated with Cyclosporine A, trimperygium Wilfoordii and Methylprednisolone, with the mean survival of all animals being 70.6±30 days. The grafts of all survived animals remained good function. It was suggested that the transplant technique and antirejection regimen described here may be feasible.

Key words Transplantation Pancreaticoduodenal Pig

经过近半年的预试验探索,我们于1995年1月份开始进行猪同种异体全胰十二指肠移植,应用环孢素A联合雷公藤抗排斥治疗, 获得成功,现报告如下。

材料与方法

一、 实验动物和移植技术

本地产杂种猪24头, 体重18~32kg, 雌雄不限。供体手术入腹后, 结扎肝固有动脉、 胆总管、 肠系膜上动脉静脉远段,以门静脉为流出道。 经腹主动脉插管原位灌洗4℃乳酸林格氏液约300ml, 将全胰十二指肠和脾脏切下,腹主动脉修剪成带有肠系膜上动脉和腹腔动脉的血管片。受体手术将移植物血管分别吻合于受体肾以下腹主动脉和下腔静脉。所带十二指肠与受体空肠侧侧吻合。 胰管插管引流胰液。最后切除受体胰腺。

二、 受体围手术期处理

氯胺酮和硫喷妥钠静脉复合麻醉。 术后禁食5天,逐渐恢复普通饮食(标准猪饲料, 南京饲料公司产品), 动物置于特制代谢笼, 自由活动,饮水不限。 胰管插管2周后拔除。

三、 实验分组和免疫抑制剂的应用

I组(n=7): 未用任何免疫抑制剂。

Ⅱ组(n=7): 环孢素A(CsA): 术前一天20mg·kg^-1口服,术中和术后一周7.5mg·kg^-1·d^-1静脉滴注, 第2~9周改为5mg·kg^-1·d^-1肌注,以后改3mg·kg^-1·d^-1。 雷公藤多甙(TW): 术前3天开始2mg·kg^-1·d^-1。甲基泼尼松龙: 术中250mg, 术后按6、 3、2、 1mg·kg^-1·d^-1减量,以后以1mg·kg^-1·d^-1肌注维持3周。

四、 移植胰功能监测

1. 血糖: 清晨进食前抽血检测血糖。

2. 胰液淀粉酶流量: 术后每天收集胰液, 观察流量,在自动生化分析仪上检测淀粉酶含量。

3. 静脉葡萄糖耐量试验(IVGT): 术后第3周和第10周分别测IVGT一次。动物禁食12~24小时, 经颈外静脉置管, 0.5mg·kg^-1(500g·L^-1)葡萄糖在2分钟内注入静脉,分别留取0, 3, 5, 10, 20, 45, 60, 90分钟血样, 测血糖, K值为3~60分钟血糖对数与时间的回归系数百分值。

结 果

一、 一般结果

两组动物均无热缺血, 冷缺血时间分别为232.8±10.2分和217.9±18.9分;动脉吻合为42.8±4.8分和39±1.0分; 静脉吻合为22.1±5.7分和19.3±1.7分。灌注液量分别为300±53.5ml和250ml。

二、 动物和移植物存活情况

I组平均存活10.2±2.6天, Ⅱ组平均存活70.6±30天,两组比较, 差异显著, P?.01。 I组动物2例因血糖高而处死,发现移植物颜色发暗,两例均经病理证实急性排斥反应。 其余动物尸检证实急性排斥反应致移植物破坏。Ⅱ组动物术后36天死于移植胰脓肿1例, 术后41天死于腹腔感染1例, 胰腺移植物均全部存活,组织结构和外观均正常, 组织学无排斥反应征象。 于术后83天, 92天和101天分别处死1例,发现移植物全部存活, 外观和病理正常, 无排斥反应组织学征象。

三、 胰腺移植物功能监测

1. 空腹血糖: 血糖浓度＞7mmol·L^-1,可诊断内分泌功能丧失^［1］。 I组动物在术后一周内空腹血糖在7mmol·L^-1以下波动,一周后有3例升高超过7mmol·L^-1,分别达: 9.0, 7.3, 12.1mmol·L^-1, 其中处死2例, 尸检1例,均证实胰腺排斥, 在诊断排斥或动物死亡时血糖浓度平均为7.32±2.6mmol·L^-1。Ⅱ组动物有1例在术后第一天血糖高达11.2mmol·L^-1, 但很快降为正常,其余动物血糖均波动在正常范围。所有动物死亡或处死前血糖浓度平均为2.96±0.4mmol·L^-1。

2. 每小时胰液淀粉酶分泌量:两组动物术毕即有少量胰液从胰管插管流出。术后胰液淀粉酶流量见附图。

附图 胰腺移植的胰液淀粉酶分泌量

3. IVGT结果: Ⅱ组动物术后3周和10周葡萄糖清除率(K值)分别为-2.76和-1.56,均在正常范围。

四、 并发症

Ⅱ组动物术后常见并发症有: 切口感染,静脉导管感染、 胰腺脓肿和腹腔感染, 发生在免疫抑制治疗一个月后。 有2例术后2周内间断发生脂肪痢,在拔除胰管插管后, 大便很快恢复正常。

讨 论

临床胰腺移植常用的手术方式是将移植物动脉吻合于髂总动脉,门静脉吻合于髂总静脉,血液引流入体循环, 十二指肠吻合于膀胱,胰液流入尿路, 移植物置于腹膜腔内。优点是技术简单, 能通过尿淀粉酶监测诊断排斥反应,但大量碳酸盐经尿路丢失引起酸碱失衡, 流入尿路的胰液使尿路并发症和返流性胰腺炎发生率明显升高,严重的患者须改为肠道引流。 肠道引流的全胰十二指肠移植符合正常的消化生理,但技术复杂、 手术失败率高;不能通过监测尿淀粉酶诊断排斥反应,使得肠道引流胰十二指肠移植术式远不如膀胱引流术式应用广泛。近年来,由于胰腺排斥诊断方法的研究进展,除尿淀粉酶监测外, 尚有: 血肌酐测定、血清免疫反应阳离胰蛋白酶原测定、 IVGT和病理活检等方法,对早期排斥反应诊断可靠。 最近Gaber等^［2］介绍了一组患者,采用血液门静脉引流和胰液肠道引流的胰十二指肠移植术式,患者和移植物存活率与常用的膀胱引流术式相当,术后并发症发生率明显较低。在我们的动物试验中, 采用移植物动静脉吻合于腹主动脉和下腔静脉,胰液引流入空肠, 外科技术可行, 动物模型稳定,受体胰腺切除便于观察移植胰功能。获得满意的实验结果。免疫排斥反应是术后移植物丧失的主要原因。应用环孢素A抗排斥是近年来胰腺移植成功率上升的重要原因之一, 但长期大量应用CsA对B细胞功能和肾功能的损害日益受到关注。常用的抗排斥方案是CsA、硫唑嘌呤和甲基泼尼松龙三联用药。我所在小肠移植的动物实验和临床应用中, 采用较小剂量的CsA联合中药雷公藤多甙和甲基泼尼松龙抗排斥,取得了较好的效果^［3］。本实验将此种抗排斥方法首次用于防治胰腺移植排斥反应,取得的结果满意。

参考文献

1 Kallen R, Montgomery A, Borgstrom A. Protease activation following

reperfusion of porcine pancreatic allografts. J Surg Res, 1992,53:49

5-498.

2 Caber AO, Shokouh AMH, Hathaway DK, et al. Results of pancreas transp

lantation with portal venous and enteric drainage. Ann Surg,1995, 221:613-615.

3 黎介寿, 李宁, 赵