关键词： I型糖尿病；联合移植；胰腺；肾

摘 要 报告3例I型糖尿病并发尿毒症患者接受全胰十二指肠及肾一期联合移植,术后移植胰及肾功能恢复良好, 停用胰岛素后,血肌酐(Cr)、 尿素氮(BUN)降至正常。 本组其中2例胰肾有功能存活分别为3年和2年。例3因移植肾急性排斥, 多器官衰竭于术后第22天死亡。作者认为胰肾一期联合移植可同时纠正糖尿病和尿毒症。

Combined kidney and pancreaticoduodenal transplantation in 3 diabetics patients with end-stage kidney disease Zheng Shusen, Zhu cong, Chen Jianghua, et al. Department of Hepatobiliary Pancreatic surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang Medical University, hangzhou310003

Abstract Combined kidney and pancreaticoduodenal transplantat

ion in 3 cases of type I diabetics patients with end-stage kidney diseasewas performed. After operation, the pancreatic and the renal graft regained normal function and become insulin-independent. The serum creatinine and BUN decreased to a normal level. The survival time of grafted pancreas and kidney with function was 36 months and 24 months in two patients, respectively. One patient was died of multiple organ failure and acute renal rejection 22 days after operation. It was considered that combined pancreas-kidney transplantation could be used to treat diabetics and nephropathy.

Key words Type I diabetes mellitus Combined transplantation Pancreas Kidney

胰肾联合移植治疗I型糖尿病并发尿毒症例数逐年增加,我们于1994年4月29日、 1995年5月24日和1996年5月24日共施行了3例胰、十二指肠及肾一期联合移植, 现报告如下。

资料与方法

一、 临床资料

例1, 男, 49岁。 糖尿病史25年, 长期口服D860和降糖灵,但血糖不易控制, 经加用胰岛素后血糖才下降。 4年前出现间歇性颜面及下肢浮肿,血压升高(21/13kPa)。 因尿毒症, 血Cr: 328.68μmol·L^-1、 BUN: 7.93mmol-L^-1,开始血液透析治疗。 患者同时出现视力减退, 眼底出血, 双眼白内障, 双目仅有光感。入院前每天给胰岛素24U, 餐前分3次皮下注射。 患者于1994年4月29日接受胰十二指肠及肾一期联合移植术。供体ABO血型为O型, 供者HLA A:2、 11, B:46、 16; 受者HLA A:2、 11, B:2、 22;淋巴着色率为5%。例2, 男, 55岁。 发现血糖升高12年, 长期口服D860和降糖灵,7年前开始视力下降, 腰酸, 夜尿增加伴下肢浮肿, 尿蛋白+,一年前尿量减少, 皮肤瘙痒,诊断为尿毒症而行血液透析治疗, 入院时检查BUN: 16.67mmol·L^-1, Cr:550.73μmol·L^-1, 患者于1995年5月24日接受胰十二指肠及肾一期联合移植手术,供体为一脑死亡者, 血型为O型, 受者为O型,淋巴细胞着色率为3%。

例3, 男, 59岁。 7年前出现多饮多食, 空腹血糖12.77mmol5L^-1,而口服达美康和糖尿病饮食, 皮下注射胰岛素8U, 1天2次,出现双下肢浮肿伴少尿3年, 尿蛋白, 5个月前尿量减少, 每日400ml, 诊断为尿毒症而行血液透析治疗,入院检查BUN: 17.41mmol·L^-1, Cr: 29.4μmol·L^-1, B超显示血吸虫性肝病,于1996年5月24日接受胰十二指肠及肾一期联合移植手术。 供体为脑死亡者, 血型为A型,受者为A型, 淋巴细胞着色率为5%。3例供体手术采用腹主动脉插管, UW溶液灌注,切取全胰、 十二指肠、 脾脏及双侧肾脏。修剪胰十二指肠和脾脏、胰周边缘修剪后结扎或缝扎, 剪开腹主动脉,沿腹腔动脉和肠系膜上动脉开口剪除主动脉, 使成一袖口状,结扎肠系膜上动脉, 肝动脉, 胃左动脉及分支,结扎胆总管。 受者在全麻下作腹弧形切口,显露右侧髂外动、 静脉,左侧髂内动脉和髂外静脉, 胰腺移植于右侧髂窝, 肾脏移植于左侧髂窝,将腹腔动脉、肠系膜上动脉开口之腹主动脉袖口与受者右侧髂外动脉端侧吻合, 开放血供后,十二指肠有大量胰液流出, 总缺血时间5小时,切除脾脏。供肾动脉与左髂内动脉端端吻合,开放血供后见输尿管有尿液流出,作输尿管与膀胱左侧前壁吻合, 肾缺血时间为6小时,连续缝合十二指肠之一端, 切开十二指肠侧面约3.5cm,与受者膀胱右侧壁间断二层吻合,再连续缝合十二指肠另一端, 十二指肠段保留约6cm。胰下方置橡皮引流管一根; 自右侧腹壁引出, 逐层吻合切口,手术历时分别为8小时、 6小时、 7小时。

二、 术后监测与治疗

术后测受者血压、 脉搏、 血糖、 血电解质、血气分析、 尿糖、 尿淀粉酶、 尿pH值、 血Cr、 BUN、 凝血机制、 肝功能、引流液及咽拭子细菌培养等, 术后第3天开始给环孢素A(CsA)8mg·kg^-1·d^-1, 以后改为6mg·kg^-1·d^-1;硫唑嘌呤(Aza)术前150mg5d^-1, 术后第1~4天150mg, 1天1次, 术后第5天改为100mg, 1天1次;术中甲基泼尼松龙500mg, 术后每日120mg, 逐渐递减至30mg, 1天1次,同时给丹参注射液静脉滴注和口服阿斯匹林。

结 果

例1术后数天后血糖有波动,给小剂量胰岛素维持血糖, 第5天起停用胰岛素,血糖4.44~6.66mmol·L^-1, 尿淀粉酶值1 030~3 650温氏单位,尿pH 7~9, 移植当天尿量5 000ml,以后每天尿量均5 000ml左右, 术后第8天血Cr和BUN为正常水平。术后胰周引流液150~250ml·24h^-1, 持续5天,引流液逐渐减少。 术后第9天体温39℃, WBC11×10⁹·L^-1,切口有脓性分泌物, 拆除部分缝线,发现耻骨右侧近十二指肠与膀胱吻合口下方有一4cm×5cm脓肿, 引流后体温逐渐下降, 患者术后第2天即开始流汁饮食,术后第3天出现血尿(红细胞~)。

例2术后第一天诉胰腺移植部位疼痛, 查血淀粉酶1590U(比色法)、 诊断急性胰腺炎, 给善得定0.1mg, 每天2次, 治疗3天, 血淀粉酶逐渐下降,局部压痛消失, 术后第12天, 体温39.5℃, 切口有脓性分泌物, B超发现胰尾部有积液,拆除缝线, 发现切口下方积脓, 胰尾周围有咖啡色脓液及部分血凝块, 引流后体温逐渐下降,但耻骨上方引流口发现有尿液流出, 500~600ml·24h^-1, 经引流后逐渐减少, 术后20天出现血尿,2次经膀胱镜下止血。例3术后胰腺内外分泌功能良好, 血糖维持在4.44~6.66mmol·L^-1,尿淀粉酶2 765U, 血BUN: 4.2mmol·L^-1、 Cr 119μmol·L^-1,术后第5天血总胆红素14μmol·L^-1, 直接胆红素10μmol·L^-1。术后第9天口腔有霉菌感染, 腹胀不适, 术后2周切口皮下脂肪液化感染, 切开引流, 尿量减为500ml·24h^-1,给速尿, B超显示移植肾周积液, 肾脏偏大,胸腹腔积液, 测定CsA浓度为258.87ng5ml^-1。术后第15天血总胆红素增高达291μmol·L^-1, 直接胆红素256μmol·L^-1。术后第18天尿量进行性减少, BUN: 23.6mmol·L^-1, Cr: 451μmol·L^-1,考虑有排斥反应, 给ATG100mg524h^-1,进行血液透析,患者出现胸闷、 气促, 有心功能不全表现,伴有严重代谢性酸中毒, 呼吸衰竭, 神志不清,于术后第22天因肾脏急性排斥反应并发多器官衰竭而死亡。

讨 论

一、 I型糖尿病并发尿毒症的患者需长期行血液透析治疗,但不能根治本病。 目前, 多数作者主张胰肾一期联合移植(SPK)。 本组3例胰肾联合移植术后,胰腺内分泌功能和肾功能恢复良好, 术后48小时内血糖偏高,可给小剂量胰岛素后血糖能维持正常水平,以后即可完全停用胰岛素, 2例术后胰肾有功能存活分别为3年10个月和2年10个月,仅需口服小剂量免疫抑制剂, 全身情况良好。

二、 胰腺移植的外分泌处理方法较多, 本组3例均采用胰腺外分泌膀胱引流术,本术式的优点是通过监测引流入尿液中的胰淀粉酶的水平变化能早期诊断排斥反应,排斥反应发生时,外分泌组织先于内分泌组织损害,通常在血糖升高前2~3天诊断排斥反应。经膀胱引流测定尿pH和淀粉酶监测移植物功能已有较多报道,另外可经膀胱镜直视下进行活检, 诊断排斥反应,尿液细胞学检查也有助于早期诊断排斥反应。因此该术式诊断排斥反应方法多、 简便、 可靠、有利于提高胰肾移植的存活率。

三、 经膀胱引流的全胰十二指肠移植有许多优点,但其并发症不容忽视。 本组2例术后均并发胰周感染以致形成脓肿, 伴有高热, 局部压痛,经B超证实为膀胱右侧(胰头下方)脓肿, 经切开引流痊愈, 其中1例术后并发十二指肠瘘,经造影证实瘘发生在十二指肠残端, 从瘘口流出的为尿液与胰液, 对瘘口周围组织、皮肤及胰有腐蚀作用, 产生糜烂,瘘口内需置引流管小负压吸引, 以保持瘘口周围干燥, 同时置Foley管,可致瘘口愈合, 本例采取手术修补, 但术后第5天再次发生瘘, 十二指肠瘘是最严重并发症,其发病率为5%~40%^［1］, 一旦发生较难治愈,因此, 为防止十二指肠瘘的发生,术中应注意十二指肠血供, 在缝闭十二指肠残端时,张力不能过高, 十二指肠以6~8cm为宜, 不能过短,术后保持尿道引流通畅。

Sollinger^［2］报告术后血尿占15.7%, 本组2例术后并发血尿,置Foley管经膀胱冲洗, 保