关键词： 肾/移植；抗胸腺淋巴细球蛋白

摘要 为了观察抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)的免疫抑制效果,将肾移植术后单独应用环孢素A(CsA)和术后早期小剂量应用ATG的各200例患者作了比较,结果CsA组发生急性排斥反应(AR)46例次(23%), 逆转41例(89.1%); ATG组发生AR 33例(16.5%),逆转31例(93.9%)。肾功能在2~10天恢复正常的, CsA组为84例(42%), ATG组为159例(79.5%);肾移植后合并感染, CsA组36例, ATG组18例; CsA组摘肾8例, ATG组4例; csA组死亡5例, ATG组3例。本组资料提示小剂量ATG的应用对延长肾移植后存活时间有重要意义。

The application of small dose of anti-thymocyte globulin to 200 cadaveric kidney transplant recipients in early postoperative period Yu lixin, Fu Shaojie, Xu Jian, et al. Department of Urology, Nanfang hospital,The First Military Medical University, Guangzhou 510515

Abstract Presented in this study was the report of 200 cases treated with CsA and 200 cases with small dose of anti-thymocyte globulin (ATG) in early postoperative period after kidney transplantation for the prevention of acute rejection. It was found that acute rejection occurredin 46 case-times (23%) and 41 cases (89.1%) were reversed in CsA group. In ATG group, 33 cases (16.5%) was diagnosed having acute rejection and 31 cases (93.9%) were reversed. 84 case-times (42%) in CsA group and159 case-times (79.5%) in ATG group showed recovery of kidney function 2-10 days after the operation. 18 cases in ATG group and 36 in CsA group were associated with infection after kidney transplantation. The graft had to be extirpated in 4 of ATG group and 8 of CsA group. 3 had died in ATG and 5 in CsA. It was suggested that the application of small dose of ATG might prolong the survival of transplanted kidney.

Key words Kidney/transplantation Anti thymocyte globulin

抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)是一种多克隆抗淋巴细胞血清,临床用于治疗肾移植急性排斥反应效果良好^［1~2］。我院对肾移植术后200例患者采用小剂量ATG免疫抑制剂预防排斥反应, 收到较好效果。

临 床 资 料

一、 病例选择: 病例选自我院1992年8月至1996年8月单独应用环孢素A(CsA)的200例肾移植患者(CsA组)以及肾移植术后即开始小剂量应用ATG的患者200例(ATG组),两组患者均按统计学要求随机分配, 性别及年龄无明显差异,第1次肾移植CsA组196例, ATG组184例,第2次肾移植CsA组4例, ATG组16例。

二、 组织配型:淋巴细胞毒试验及冷热缺血时间两组无显著差异。从1992年10月开始检测淋巴细胞群体反应抗体(PRA), 共176例受者, 其中19例受者PRA阳性(18%~78%)。 hLA~A、 B及DR配型工作从1990年开始, 共作68例配型,其中3例HLA~A、 B、 DR位点5个抗原相符, 1例HLA~A、 B及DR位点4个抗原相符, 3例HLA~A、 B位点3个抗原相符,2例HLA~A、DR位点3个抗原相符, 9例均行尸体肾移植术, 8例移植成功,其中1例带肾存活4.5年, 1年以上3例, 3例术后发生过急性排斥反应,经甲基泼尼松龙冲击治疗逆转, 1例因肾血管破裂摘除移植肾。

三、 免疫抑制剂措施:两组术前一天口服硫唑嘌蛉(Aza)50mg、 泼尼松(Pred)50mg;术中应用甲基泼尼松龙(MP)1.0g静脉滴注; 术后第1天ATG组静脉滴注MP0.5g, aTG100mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注, 4~6小时内滴完;第二天ATG100mg加入生理盐水100ml内, 30分钟滴完, CsA组给予CsA8mg·kg^-1·d^-1,同时两组均给Aza50mg·d^-1,Pred30mg·d^-1; CsA组术后二周内免疫抑制剂应用均与第一日相同; aTG组第三天同第二天应用量; 第四天开始CsA口服半量4mg·kg^-1·d^-1, aTG应用7~10天后停用改口服CsA全量, 按8mg·kg^-1·d^-1, aza50mg·d^-1, Pred30mg·d^-1。两组术后两周后Pred改为25mg·d^-1, 术后一个月Pred20mg·d^-1, csA6mg·kg^-1·d^-1,术后三个月Pred15mg·d^-1, CsA5mg·kg^-1·d^-1,发生AR时用MP0.5g·d^-1,连续三天静脉滴注冲击治疗, 如排斥仍不能控制时立即改为ATG全量或应用OKT₃5mg静脉滴注,连用3~5天。

四、 监测项目: ATG和CsA治疗期及疗程结束后二周内,检查血、 尿常规, 血小板计数, 肝、肾功能, 血清抗CMV-IgG、 抗CMV-IgM及淋巴细胞亚群, cD₃、 CD₄及CD₈变化。对疑有肺部感染者作痰涂片细菌学检查、 痰细菌培养、胸片检查, 应用PCR技术及ELISA法诊断巨细胞病毒(CMV)感染, 同时作SIL-2R、 IL-6的测定和CsA血药浓度动态观察,测定非特异值及代谢物以了解药物间相互作用。

结 果

一、 肾功能恢复情况

肾移植术后CsA组发生AR 46例次(23.0%), 经MP0.5g·d^-1×3静脉滴注冲击治疗,39例逆转, 1例加用OKT₃5mg×3天静脉滴注, 1例加用ATG200mg×5天静脉滴注后逆转,总逆转率89.1%。 ATG组发生AR33例次(16.5%), 30例经MP0.5×3天冲击逆转,2例改用OKT₃5mg×3~7天静脉滴注, 1例症状消失, 肾功能正常, 1例无效,丧失肾功能。 逆转率93.9%。CsA组血肌酐2~10天恢复正常者84例(42%), 11~32天恢复者97例(48.5%); aTG组血肌酐2~10天恢复正常者159例(79.5%), 11~32天恢复正常者32例(16.0%)。

二、 感染

CsA组发生肺部感染15例次, 泌尿系感染8例次,带状疱疹6例, 腮腺炎7例。 ATG组发生肺部感染7例, 泌尿系感染4例, 带状疱疹2例, 腮腺炎5例。

三、 人肾存活情况

CsA组摘肾8例, 死亡5例, 其中败血症1例, 肺部感染2例,急性左心衰1例, 肝衰1例, 急性心肌梗死1例。 ATG组摘肾4例, 死亡3例,其中败血症1例, 肺部感染1例, 左心衰竭1例。

讨 论

肾移植术后早期预防性应用ATG为国外许多移植中心所采用^［3］,理论和临床实践均证实可以促进肾实质损害的恢复, 并可减少CsA的肾毒性。多克隆抗体ATG为针对淋巴细胞的特异性生物性免疫抑制剂, 对T细胞免疫反应具有较高抑制作用。近几年研究表明^［4］, ATG含有直接对抗多种T细胞表面活性分子(如CD₂, cD₃, CD₄, CD₈, CD₁₈和HLA-DR)的特殊抗体,这些特殊抗体在实验和临床研究中均显示很强的免疫抑制作用。能较为迅速地逆转T细胞引起的移植物排斥反应。 我们小剂量应用ATG,同时应用少量CsA, 这样不但可以减少抗ATG抗体的形成, 而且对逆转排斥无影响, 不增加感染危险,亦不影响移植物功能。小剂量应用ATG主要经验为: (1)预防性应用ATG宜早不宜迟。(2)肾移植术后首次应用ATG前先皮试, 皮试阴性后静脉滴注0.5MP, 再将ATG100mg加入生理盐水100ml中静脉滴注,4小时滴完, 防止发生副反应。 (3)术后第二天应用ATG100mg加入生理盐水100ml静脉滴注,30分钟滴完, 同时应用Aza50mg, Pred30mg。第三天方法同第二天, 大部分患者三天内肾功能恢复正常, 对于恢复正常的患者加口服CsA半量。(4)对于肾移植术后10天内肾功能仍未恢复者必须早期明确诊断, 如有排斥反应立即改用ATG全量,必要时应用OKT₃治疗。 ATG组有33例发生AR, 加用MP0.5g×3天冲击治疗, 31例逆转。 2例改用OKT₃5mg加入生理盐水100ml静滴, 连用3~7天, 1例症状消失, 肾功能正常, 1例无效,丧失肾功能, 肾功能丧失的主要原因: ①改用OKT₃治疗较迟。②同时并发肺部感染。 当移植肾经MP冲击无效又改用OKT₃治疗仍无好转时, 要果断决定摘除移植肾,确保患者生命安全。 (5)应用ATG最严重并发症为CMV肺炎, 近年来CMV感染发生率有所上升^［5］,作者在应用ATG的同时均加用无环鸟苷400mg,并严密观察肺部情况, 发现CMV感染者立即静滴丙氧鸟苷500mg·d^-1,可收到较好效果。 (6)长期存活: 本组资料也提示小剂量ATG的应用以及较好的HLA配型及PRA检查对延长存活时间有重要意义。

参考文献

1 Hoitsma AJ, Wetzels JF, Berden JH, et al. antirejection treatment wi

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3 Sommer BG, Henry M, Ferguson RM.<