关键词： 亲属脾移植；移植物抗宿主反应移植脾亢

摘 要 移植物抗宿主反应(GVHR)和移植脾亢是脾移植的两个棘手问题。因二者来势凶猛,控制困难,既往治疗常是切除移植脾脏。我们介绍一例父亲供脾移植术后7天和21天发生GVHR和移植脾亢,分别采用深部X线及钴60局部照射获得成功的治疗经验。

Successful treatment of graft versus host reaction and graft hypersplenism after relative spleen transplantation Chen Zhishui, xia Suisheng, Yu Changsong, et al. Institute of Organ Transplantation, Tongji medical University, Wuhan 430030

bstract There are two knotty problems in spleen transplantation,

graft versus host reaction (GVHR) and graft hypersplenism, which are ve

ry dangerous and uncontrolled. The previous treatment was to remove th

e spleen graft. Presented in this paper was one case of relative (father to son) spleen transplantation for treating hemophilia A. GVHR and hypersplenism occurred on 7th day and 21st day after transplantation. Satisfactory therapeutic effect was obtained through the region irradiate with deep X-ray and Co60 respectively.

Key words Relative spleen transplantation Graft versus host reaction

graft hypersplenism

本文报告了一例重型血友病甲患者施行父亲供脾移植术后发生GVHR和脾亢的成功治疗经验。

临 床 资 料

患者, 男, 12岁, 出生后8个月出现皮肤青紫,2岁后发生全身多处自发性出血, 以四肢大关节为甚。当地医院测血清Ⅷ:C水平为2%, 诊断为“血友病甲”。随着年龄的增长, 自发性出血次数愈发频繁,轻微外伤也出血不止。每次大出血需补充抗凝血因子Ⅷ(AHG)或输血方可控制。

因家属要求收入我院作亲属脾移植术。入院时, 患者除左下肢有一处青紫斑外,未见明显关节肿胀变形(可能与每次出血时补充AHG及时有关),身高、 发育、 智力均正常, 查Ⅷ:C?%, 诊断为“血友病甲重型”。因患者血型与父亲血型相同,均为O型, 同时HLA-A、 B位点一致, A_2,33, B_46,17,故选择父亲供脾。父亲检查示身体健康,彩色多普勒及脾动脉选择性造影示脾脏较大, 脾厚4.3cm; 血Ⅷ:C为87.4%。术前父亲行预处理: 环孢素A(CsA)8mg·kg^-1·d^-1,抗淋巴细胞球蛋白(ALG)6mg·kg^-1·d^-1, 连用3天,以预防移植后GVHR和急生排斥反应的发生。手术于1994年4月13日供受体同时进行。完整切下父亲的脾脏,保留脾蒂, 脾静脉双支, 脾动脉单支。 供脾自脾动脉用0℃WMO-I号液灌洗和保存。受体术前先输AHG1200U, 使体内Ⅷ:C水平上升至39.6%。 手术沿右下腹行L型切口,在腹膜外分离出髂血管。供脾双支静脉分别与受体髂外静脉作端测吻合;供脾动脉与髂内动脉作端端吻合。开放血流后移植脾充盈良好,色泽红润, 但体积较大,12.5cm×9.0cm×4.3cm, 勉强植入,关腹张力大。

术后免疫抑制剂的应用为静脉CsA3mg·kg^-1·d^-1, 3天后改口服CsA 8mg·kg^-1·

d^-1, ALG5mg·kg^-1·d^-1; 泼尼松(Pred)80mg·d^-1。激素逐渐减量, 至10天后免疫抑制以CsA 8mg·kg^-1·d^-1+Pred 30mg·d^-1维持。术后3天起停用外源性AHG, 第5天体内Ⅷ:C上升至52.4%, 伤口无渗血。 第7天晚上突然出现移植脾区不适、胀痛,高烧39℃, 伴恶心呕吐, 腹泻(8次/天), 为稀水便,继而出现全身红丘疹。 B超示移植脾增大, 脾厚5.5cm。生化检查肝功能正常,大便常规无特殊, Ⅷ:C水平降至25.9%。上述症状诊断为GVHR。经讨论治疗用深部X线照射移植脾区, 150 CGy/天,同时辅以甲基泼尼松500mg和环磷酰胺100mg冲击治疗。 连续4天后,患者临床症状明显改善, 右下腹胀痛逐渐消除, 体温降至正常,腹泻控制至每天2~3次, 皮疹消退。 复查B超示脾脏缩小至脾厚4.5cm;Ⅷ:C为20.2%。 此后患者病程稳定。 术后第3周患者再次出现全身不适,精神差, 食欲下降, 大便次数稍增多2~4次/天,同时双上肢皮肤出现广泛出血点, 而移植脾增大不明显。血常规示血红蛋白78g5L^-1,白细胞1.5×10⁹5L^-1,血小板57×10⁹·L^-1, 即出现“三少”, 疑诊为“移植脾功能亢进”,可能兼有GVHR发生。治疗采用钴60局部照射, 连续6天, 100 CGy/天, 同时输血300 ml,静脉用人血免疫球蛋白3g5d^-1, 隔天1次, 共3次,经上述处理后患者一般情况好转, 出血点消退, 未并发感染;“三少”逐渐恢复, 血红蛋白上升至116g5L^-1, 白细胞5.8×10⁹·L^-1,血小板73×10⁹·L^-1; Ⅷ:C为15.9%。此后患者定期复查。未再发生GVHR和脾亢, 迄今移植脾有功能存活已超过2年。

讨 论

迄今全球共施行亲属脾移植术6例,均系治疗重型血友病甲^［1］。 6例中母亲与父亲供脾各半,前者效果较好, 副作用小, 术后未发生GVHR反应,而后者则相对较差。 第1例父亲供脾移植于1969年Hathaway^［2］施行,术后4天因脾破裂而切除。第2例是1991年国内姜洪池施行(半脾移植),术后受体反应明显, 于第38天不明原因死亡。本例为第3例,术后1个月内相继发生了1次GVHR和1次移植脾亢并GVHR。父亲供脾移植的反应较母亲供脾移植为重的原因不清,但本例却有如下特点: 其一, 患者年龄较小, 体质较弱,这可能与长期出血而引起的贫血有关。 其二, 父亲体质强壮,供脾较大, 约比正常成人脾脏大1.5倍。 其三,术后受者使用了较大剂量的免疫抑制剂, 致使患者免疫力下降,从而易发生GVHR和移植脾亢。

父亲供脾移植, 尽管GVHR和脾亢易发生,但与尸体脾移植相比程度并不重, 显然这与父子之间HLA至少有1个单倍体相同有关,本例HLA-A、 B四个位点完全一致, 因此GVHR治疗上易于控制。我们的经验是无论GVHR还是脾亢治疗方法均一样,即局部采用深部X线或钴60照射。

值得注意的是照射的量宜小, 过大不仅对受体(多为儿童)产生不利影响,同时可使上升的Ⅷ:C水平再度下降。而照射的疗程长短则需根据临床与实验室的结果而定。一般100~150 cGy/天×4~6天是安全的。其它的治疗措施如甲基泼尼松龙、环磷酰胺、 ALG冲击治疗对GVHR和脾亢均不肯定。

GVHR与脾亢之间的关系:二者均为移植脾脏对受体反应过强, 可以同时出现, 治疗相似;但二者无论在发生机理还是在临床特点上又各不相同。前者为免疫反应,而后者为脾脏网状内皮系统作用增强, 破坏血细胞增多。此外, 从本例的检查结果上看, GVHR和脾亢的发生并不伴随Ⅷ:C水平的升高,相反有下降的趋势, 因此, 脾移植治疗血友病甲的机制,即到底是脾脏的哪个系统产生Ⅷ:C抑或刺激患者体内其它器官产生Ⅷ:C因子还有待进一步研究。

参考文献

1 陈知水, 夏穗生, 刘乐欣, 等.脾移植治疗血友病甲长期疗效观察. 中国实用外科杂志, 1994,14:728-730.

2 Hathaway WE. Attempted spleen transplant in classical hemophilia.

transplantation, 1969, 7:73-76.

本文系卫生部科研基金资助课题的一部分

(收稿： 1996-02-15)