1病例报告

患者男性，31岁，因浮肿、少尿、进行性肾功能减退1月余伴咯血4天1998年1月20日入院。于入院前一月（1997年12月4日）无明显诱因出现眼睑浮肿，在当地医院查尿蛋白3＋，WBC2＋，血浆白蛋白16.4g／L，球蛋白22.4g／L，CH／TG7.4／3.1mmol／L，诊断为“肾病综合征”。当时尿量1000ml／24h，BUN13.78mmol／L，SCr149.88μmol／L，24h定量尿蛋白18.0g。B超示右肾长114mm，左肾长117mm，皮质回声增强。12月15日行经皮肾穿刺活检，光镜诊断为“微小病变”，此后服“强的松”（60mg／d）及中药偏方3剂(其中每帖含木通25g，共75g）。次日尿量迅速减少（200～400ml／d），浮肿明显加重，肾功能进行性减退并伴血钾增高。虽经积极补充胶体溶液及利尿等处理无效。BUN渐升至37.04mmol／L，SCr1202.79μmol／L，且肝脏酶谱进行性升高（GPT／GOT235U／174U，LDH239U）。B型超声波示双肾体积较12月4日明显增大，右肾长130mm，左肾长129mm，皮质回声增强，并出现少量心包积液。逐行血液透析治疗，治疗过程中患者反复腹泻、水样便，因大便检出霉菌，予“大扶康”治疗，并再次服用中药偏方4剂。此后患者咳嗽不止，伴白粘痰及暗红色血块。入院时（1998年1月上旬）每日咯血痰约150 ml，伴发热及肉眼血尿。

体格检查：体温37.2℃，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压20／12kPa（150／90mmHg）。柯兴貌，端坐位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未触及浅表淋巴结。双眼睑浮肿，睑结膜稍苍白。颈软，颈静脉轻度怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿罗音。心浊音界向左扩大，心率80次／min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝肋下3cm，肝颈返流征阳性，脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性。双下肢见明显可凹性浮肿。病理反射未引出。

主要实验室检查：血清白蛋白19.2g／L，球蛋白14.1g／L，GPT196 u／L，GOT244 U／L，SCr987μmol／L，BUN26.1mmol／L，血气分析pH7.448，PaCO₂24.58kPa，PaO₂8.2kPa，HCO₃^－23.6mmol／L，SBE0mmol／L。

尿液检查：蛋白定量／24h0.97g（尿量仅280ml），尿红细胞计数2.45×10¹¹／L（肉眼血尿），均一型；管型1×10⁶／L，其中透明管型10％，粗颗粒管型70％，细颗粒管型20％，白细胞少见。尿NAG酶40.2 u／(g^.cr)（正常＜16.5U／g^.cr^－1），禁水禁食13h尿渗量210Osmmol／kg^.H₂O。尿蛋白谱分子量大于7万占12.1％，6～7万64.0％，4～6万18.4％，6千～2万5.5％。

温习外院起病后11天的肾活检光镜切片结果如下：6个肾小球，病变轻微，细胞数正常(约80个／球)，个别肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞增生不明显，袢开放尚好，未见袢坏死及新月体形成。肾小管结构尚正常，间质水肿，无细胞浸润，小动脉无明确病变。

由于入院后临床表现及实验室检查与上述病理切片光镜改变不相符合，经替代治疗及对症处理后，出血倾血改善，为进一步澄清目前肾脏病变的性质，选择合适的治疗方案，于起病后第60天(入院后第14天)在B超引导下在本院行第一次经皮肾穿刺活检。

2肾活检结果

2．1肾活检病理(起病后60天)

光镜：取材好，1条皮髓组织，共18个肾小球，无分叶及硬化。肾小球细胞数90～100／球，系膜细胞正常，基质无明显增殖，袢开放好，见“小管返流”(插页图1)。PASM-Masson：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变重度，小管上皮细胞刷状缘广泛脱落(以近端为主)，上皮细胞扁平(插页图2)，大量小管上皮空泡变性，上皮细胞胞浆内较多嗜碱性物，内有层状结构(插页图3)，间质区域增宽，轻度纤维化，散在浸润细胞。间质动脉多处平滑肌细胞空泡变性。

图1肾小球细胞数正常,见“小管返流”(HE,×400)

图2肾小管上皮细胞刷状缘脱落,上皮细胞扁平(HE,×400)

图3上皮细胞浆见层状结构的嗜碱性物(Masson,×400)

免疫荧光：IgG＋、C3＋颗粒状弥漫沉积于系膜区及血管袢，IgM＋颗粒状，局灶性分布于系膜区，肾小管基膜C3阳性。

电镜：观察1张铜网。肾小球内皮细胞胞浆连拱状，脏层上皮细胞空泡变性明显，较多胞浆与基膜分离，足突融合，大量纤细的微绒毛形成，充满包囊腔(插页图4)，袢开放好，袢腔内较多变性的溶酶体(插页图5)。壁层上皮细胞呈小管上皮细胞样改变，可见微绒毛。肾上管病变广泛，近端、远端、髓袢及收集管均见上皮细胞胞浆破溃，线粒体畸形(脊模糊，消失，哑铃状或浓缩…)，“裸膜”，近端小管大量空泡，内见淡染的嗜锇物，小管基膜完整(插页图6)。肾小球基膜厚约320～450 nm。

图4脏层上皮细胞空泡变性,足突徽绒毛化形成(EM,×4000)

图5肾小球袢腔内较多变性、破碎的溶酶体(EM,×2500)

图6肾小管上皮细胞胞浆破溃,线粒体畸形,“裸膜”(EM,×4000)

病理诊断：①符合急性肾小管坏死（ATN）样改变；②肾小球轻度系膜增生性病变。

根据肾穿情况给予支持疗法及对症处理，然而患者仍有明显腹水，大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能一直未恢复。分别在起病后87余天(距本院第1次肾穿刺活检后近1个月)及174余天(距本院第1次肾穿刺活检后3月余)再次行重复肾活检，观察治疗效果及病情演变。

2．2肾活检病理(起病后87天)

光镜：观察10个肾小球，无分叶及硬化，与1998年2月6日切片相比，肾小球病变加重，细胞数＞100／球，系膜细胞增生，系膜区增宽，基质增多，节段加重(插页图7)，袢开放欠佳，仍见少量“小管返流”。PASM：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变未恢复，仍有较多小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞扁平，管腔扩张，内见蛋白管型。小管上皮细胞空泡变性，嗜碱性物未见减少，并突向管腔(插页图8)。间质轻度增宽，散在浸润细胞。间质小动脉管壁增厚。

图7细胞数增多,系膜基质节段增生(Masson,×400)

图8刷状缘脱落,嗜碱性物质突向管腔(HE,×400)

免疫荧光：IgG＋，IgM＋，C3＋颗粒状弥漫沉积于系膜区和血管袢，IgA，C4，C1q阴性。

电镜：肾小球病变主要包括脏层上皮细胞胞浆内溶酶体变性，较多空泡形成，微绒毛及足突融合未见减轻(插页图9)，肾小管仍可见上皮细胞胞浆细胞器外溢，基膜裸露(插页图10)，一处小管上皮细胞整个胞浆被层状结构的物质取代(插页图11)。

图9脏层上皮细胞空泡变性,微绒毛明显(EM,×4000)

图10肾小管病变未恢复,基膜仍“裸膜”(EM,×3000)

图11肾小管上皮细胞内可见层状结构的物质(EM,×4000)

2．3肾活检病理(起病后174天)

光镜：观察1条皮髓交界组织，病变趋于慢性化，肾小球细胞数90～100／球，轻度系膜细胞增生，基质增殖，袢开放差，部分皱缩，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球基底膜未见异常。较多肾小管基膜增厚，少量小管上皮细胞仍扁平，管腔内见蛋白管型及细胞碎片。小管空泡变性、嗜碱性物仍多见，间质区域增宽，纤维化0～＋，血管未见异常。

电镜：肾小球病变加重，除脏层上皮细胞空泡变性，足突融合微绒毛化外，基膜增<