【摘要】目的探讨鼻T/NK细胞淋巴瘤的临床特点、病理诊断标准和生物学行为，为诊断和治疗提供经验。方法选择既往诊断为“恶性肉芽肿”及相关疾病23例：① 复习病理切片、进行免疫组化及EB病毒原位杂交染色，选用的抗体有：TIA-1、CD₄₃、CD₂₀、CD₃ε、CD₅₆,原位杂交选用FITC标记，针对EB病毒编码的小分子RNA的寡核苷酸探针（EB virus encoded small nuclear RNA, EBER原位杂交）；② 复习病历，总结临床病理特点。结果① 23例中14例符合鼻T/NK细胞淋巴瘤形态学改变，免疫组化显示肿瘤细胞不表达CD₂₀,表达TIA-1、CD₅₆、CD₃ε或CD₄₃, EBER原位杂交阳性；②14例患者中8例侵犯鼻部中线，其余分别原发于鼻咽、咽、喉。其中2例累及消化道，1例合并嗜血综合征。结论① 鼻T/NK细胞淋巴瘤肿瘤细胞表达TIA-1,CD₅₆,CD₃ε,CD₄₃,提示来源于T或自然杀伤细胞(natural killer cell, NK细胞)，EBER原位杂交100%阳性，提示与EB病毒感染相关；② 半数患者符合鼻腔恶性肉芽肿典型临床过程，少数病变累及消化道、骨髓及血液系统并出现嗜血综合征这一致死性并发症。

Investigation of the nasal T/NK cell lymphomas in 14 cases

LIU Dandan, LI Ting, YANG Dazhang, et al.

(Department of Otorhingolaryngology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

【Abstract】ObjectiveTo study the biologic behavior, pathologic features as well as clinic manifestations of the nasal T/NK cell lymphomas, and to provide experiences for the diagnosis and treatment of the tumor. MethodsSpecimens of 23 cases lethal midline granulomas (LMG) were examined: (1) HE stain for immunohistochemical staining for TIA-1, CD₄₃, CD₂₀, CD₃ε, CD₅₆ and in situ hybridization for EBV encoded small nuclear RNA(EBER1/2,Y017,DAKO). (2) The cases histories were reviewed. Results (1) 14 cases were confirmed by histological features. In the 14 cases, tumor cells expressed TIA-1,CD₅₆,CD₃ε,CD₄₃, EBER1/2 positive. (2) Among them 8 cases (57%) showed special clinic features of LMG, Nasopharynx, pharynx and laryngeal involvement were found in other 6 cases. One case revealed lymphoid leukemia. In other 2 cases, gastrointestinal tract were involved. Hemophagocytic syndrome (HPS) complication happened in 1 case. ConclusionThe tumor cells of nasal T/NK cell lymphomas expressed TIA-1,CD₅₆,CD₄₃,CD₃ε may suggest it originates from NK cell. The high association with EBV may suggest in situ hybridization. 57% patients showed that the special clinic features of the LMG, and gastrointestinal tract, bone marrow, peripheral blood were involved in some cases. One case complicated with hemophagocytic syndrome (HPS).

【Key words】 Lymphomas; Granuloma, lethal midline; Immunohistochemistry; In situ hybridization

1994年香港国际淋巴瘤专题研讨会提出鼻T/NK细胞淋巴瘤这一命名^［1］。明确了3个基本概念：① 既往所谓“致死性中线肉芽肿”、“中线恶网”等疾病实质上是一种特殊类型的恶性淋巴瘤，瘤细胞表达T细胞分化抗原和自然杀伤细胞（natural killer cell, NK细胞）相关抗原，有特定的免疫表型和基因型；② 属于EB病毒相关淋巴瘤；③ 多原发于鼻部，因此称鼻T/NK细胞淋巴瘤；原发于呼吸道、消化道或其他部位的T/NK细胞淋巴瘤称T/NK细胞淋巴瘤鼻型。为了总结临床经验及教训、吸取及澄清概念，我们对13年来诊断为“恶性肉芽肿”的1组病例进行临床分析、病理学分型、免疫表型及EB病毒感染情况的回顾分析，报告如下。

材料和方法

23例选自我院1986～1999年间活组织检查病例。所有病例组织学上均有不同程度坏死，其中14例显示不等量异形核肿瘤细胞弥漫增生，结合炎性背景，符合T/NK细胞淋巴瘤；其余因组织太少或全部坏死不宜作为科研资料予以排除。

14例标本为10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，3 μm切片，HE染色、光镜下复查，并进行免疫组化及EBV原位杂交染色。

免疫组化ABC法：抗体来源及工作浓度：CD₃ε，1∶100（Dakopatts, 丹麦）；CD₄₃(MT-1) ，1∶50（Biosci-ence，瑞士）；CD₂₀，1∶200（Kyowa Medex，日本）；CD₅₆(123C₃)，1∶40（Zymed，美国）；TIA-1，1∶500（Coulter，美国）。CD₃ε和CD₅₆染色时，切片先浸泡于10 mmol/L枸橼酸盐缓冲液（pH 6.0），经微波炉15 min抗原修复处理。

原位杂交：选用FITC标记的EB病毒寡核苷酸探针（30 bases, DAKO A/S code Y017，美国）。杂交产物的检出采用鼠单克隆抗体-FITC(Dako M878，美国)和Vectastain ABC Kit(Vector,美国)。RNAase A预处理作为阴性对照。

结果

临床表现：14例中男13例，女1例。年龄21～70岁，30～40岁共9例(64%)。迄今为止8例死亡，其中病程最短者10个月，最长者3年。1例健在，5例失访。临床表现大致分为5种类型：① 8例病变原发于头面部中线器官，无淋巴结肿大，符合既往“恶性肉芽肿”的典型经过。经放射治疗、化学治疗均好转出院，随访5例死于全身衰竭，1例继发睾丸病变死亡，3例失随访；② 3例病变始发鼻咽部、咽部和单侧鼻窦；治疗同上，1例健在，余失随访预后不详；③ 2例病变原发喉部，声音嘶哑，呼吸困难，检查见全喉粘膜高度水肿，肿物浸润性生长，继发坏死，但无菜花样改变。其中1例放射治疗后明显好转，未行化学治疗，半年后出现高热，鼻咽、鼻腔严重坏死，全身淋巴结肿大、肝脾肿大、全身衰竭、终因大出血死亡；1例继发嗜血综合征死亡；④ 1例因腹泻、腹胀诊断“慢性结肠炎”，1年后发现咽部坏死性肿物，经多次化学治疗生存1年余。提示临床医师应注意头面部以外的多脏器病变；⑤上述患者之一以单侧鼻窦肿物起病，迅速发生淋巴结、血液、骨髓转移，活检提示为本病，可能为NK细胞白血病，尚待定论。

组织学检查：14例均有不同程度坏死，中等或大型的异型核肿瘤细胞弥漫增生，淋巴细胞、浆细胞以及组织细胞等炎细胞不等量浸润（图1）。3例观察到肿瘤细胞浸润血管周围和血管壁，即血管中心性增生。

免疫组化ABC法: 肿瘤细胞不表达CD₂₀（100%）,表达TIA-1（100%）,CD₅₆（100%）,CD₃ε（67%）和CD₄₃（94%）(图2～4) 。

原位杂交染色：14例均呈现阳性信号(图5)。

讨论

1921年，Woods提出“恶性肉芽肿”这一名称，用来概括发生在中线面部或上呼吸道、消化道的进行性破坏性疾病。该病预后差，病变常浸润周围组织造成严重的坏死、畸形，终因大出血、衰竭死亡。此后数十年间，针对类似临床表现出现诸多名称，如：“致死性中线肉芽肿”、“中线肉芽肿综合征”等，并未明确疾病的本质。30年代，Wegener阐述了属于自身免疫性血管炎的Wegener肉芽肿概念^［2］，60年代，Friedmann针对命名混乱的现状，将“恶性肉芽肿”归纳为2种类型：① 面部中线致死性肉芽肿（Stewart型），② Wegener′s肉芽肿。70年代，随着淋巴瘤研究工作的不断深入，多数学者赞成并充实了Friedmann分型，即肿瘤型（Stewart型）也称“中线恶网”、“致死性中线肉芽肿”，属于恶性肿瘤；变应型（Wegener型）也称“Wegener肉芽肿”、“多发性肉芽肿”属于自身免疫性疾病。80年代，有关Stewart型恶性肿瘤的属性、分类、形态学、免疫表型、基因型等分子生物学研究的开展，提出该病的诊断至少包括3个病理学诊断的具体疾病^［2］：① 按传统标准诊断的淋巴结外非何杰金淋巴瘤；② 中线恶性组织细胞增生症；③ 淋巴瘤样肉芽肿病。进入90年代以来，Gold等提出^［2］“中线恶网”、“致死性中线肉芽肿”、“淋巴瘤样肉芽肿病”以及“血管中心性淋巴瘤”等是一类疾病，属于血管中心性免疫增殖性病变，是来源于T/NK细胞的恶性淋巴瘤^［2］。1994年确定了鼻（或鼻型）T/NK细胞淋巴瘤的概念。

NK细胞是一种非粘附、无吞噬而具有溶解功能的细胞^［3］，它能有效地溶解病毒感染细胞、肿瘤细胞和正常组织的不成熟细胞，在免疫监视中发挥重要作用。鼻T/NK细胞淋巴瘤表达相关抗原，有特殊的免疫表型和基因型，即：T细胞标志——CD₂,CD₇,CD₈可阳性，表面CD₃阴性，但胞浆CD₃(CD₃ε)阳性；TCR β、γ、δ无克隆性重组；识别NK的特异性单克隆抗体CD₅₆阳性。文献报告应用EB病毒编码的小RNA1/2(EBER1/2)探针原位杂交检测达100%阳性，属于EB病毒相关淋巴瘤^［1］，并且该方法对早期诊断鼻T/NK细胞淋巴瘤非常重要。形态学方面，常见血管中心性及免疫增生性损害<