【摘要】目的探讨咽喉肿瘤切除后咽喉组织缺损的舌瓣修复方法。方法设计了1/3舌体舌瓣、半侧舌根舌瓣、全舌根舌瓣、横行舌根舌瓣等4种舌瓣，对15例口咽侧壁癌、下咽癌、声门上型癌切除后的组织缺损进行了修复。结果15例患者舌瓣全部成活，13例颈部伤口Ⅰ期愈合，2例颈部伤口感染裂开，经处理愈合，进食良好。1、3年生存率分别为92.9%（13/14）、72.7%（8/11）。结论舌瓣修复咽喉组织缺损，具有操作方便、血供丰富、成活率高、并发症少等优点，值得临床推广应用。

The clinical study of tongue flaps repairing after resecting pharyngeal neoplasm and laryngeal neoplasm

ZHANG QingquanXING JianpingSONG Xicheng

（Department of Otorhinolaryngology, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai, Shandong 264000, China）

【Abstract】ObjectiveTo study the repair methods of the defect after resecting pharyngeal neoplasm and laryngeal neoplasm. MethodsFour kinds of tongue flap, such as 1/3 tongue flap, 1/2 tongue base flap, tongue base flap and transverse tongue flap were devised and appliel in 15 patients with pharyngeal neoplasm and laryngeal neoplasm. Results These tongue flaps were alive in all patients. The wound of 13 patients healed in Ⅰ stage. Two patients dehiscenced because of infection and healed after treatment. All the patients deglutited well. One-year,3-year, disease-free survive rate were 92.9%（13/14）,72.7%（8/11）respectively. ConclusionTongue flaps are obtained easily, with enough blood flow, adapted to pharyngeal environment, easily alive and low complication in repairing the pharyngeal defect. We think that these tongue flaps should be applied in clinic.

【Key words】Pharyngeal neoplasms; Laryngeal neoplasms; Surgery flaps; Tongue

咽喉肿瘤切除术后组织缺损的修复组织有各种皮瓣，肌筋膜瓣、胃肠道器官等可供选择，但各有优缺点，所以寻求一种更为理想的修复组织是目前研究的方向。舌瓣是口腔科常用的粘膜肌肉瓣，以往舌瓣只限于修补口腔范围内的缺损。我们于1991年～1999年5月采用不同的舌瓣修复咽喉的组织缺损15例，取得满意的临床效果。

材料与方法

一、临床资料

15例患者中男13例，女2例；年龄31～73岁，平均56岁。有口咽癌5例，均位于口咽侧壁，其中鳞状细胞癌4例，腺样囊性癌1例，根据UICC 1987年分类为T₂N₀M₀1例，T₂N₂M₀3例，T₃N₂M₀1例。下咽癌5例，均为鳞状细胞癌，3例原发部位为梨状窝累及喉部，T₃N₀M₀1例，T₄N₂M₀2例；2例系全喉切除术后下咽部肿瘤复发，上次手术前诊断为声门上喉癌T₄N₁M₀1例，T₄N₂M₀1例，均行全喉切除及同侧颈清扫术，本次复发肿瘤均在下咽侧壁。喉癌5例，均系声门上喉鳞状细胞癌，T₄N₀M₀1例，T₄N₁M₀3例，T₄N₂M₀1例，肿瘤侵及声门区并累及咽会厌襞、下咽侧壁（2例）、梨状窝（3例）。

5例口咽侧壁癌中2例经下颌骨侧进路行肿瘤切除，2例行咽侧切开肿瘤切除，1例经口内进路肿瘤切除，4例有淋巴结转移者同时行颈淋巴结清扫。5例均行1/3舌体舌瓣修复口咽侧壁缺损，缺损面积最大4 cm×3 cm,最小3 cm×2 cm。

5例下咽癌3例累及喉部，2例行喉全切除+下咽部分切除术，1例行喉次全切除+下咽部分切除术。2例因喉全切除术后下咽肿瘤复发故行下咽肿瘤切除。1例行横行舌根舌瓣联合残喉粘膜修复下咽，3例行部分舌根舌瓣后徙修复下咽，1例行全舌根舌瓣后徙修复下咽，缺损最大6 cm×3.5 cm，最小4 cm×2.5 cm（其中1例患者使用全舌根舌瓣和胸骨舌肌肌筋膜瓣联合修复下咽）。2例颈淋巴结肿大者行颈清扫术。

5例声门上喉癌均行扩大的声门上水平喉次全切除+下咽部分切除术，应用全舌根舌瓣后徙修复下咽及喉上部的缺损，缺损最大在6 cm×6 cm。4例颈淋巴结肿大者行颈清扫术。

10例患者同时行颈清扫术，其中2例行双侧颈清扫术，病理均证实有淋巴结转移，1例为单个淋巴结转移，9例为多个淋巴结转移，转移区域多在Ⅱ、Ⅲ区。

15例患者有12例术后接受放射治疗，放射治疗总量为60～80 Gy。2例术前应用平阳霉素热化学治疗，总量为200 mg。1例拒绝放射治疗和化学治疗，自服中药治疗。

二、舌瓣的制作

舌粘膜牢固的附着在舌肌表面不易分开，因而舌瓣属于粘膜肌肉瓣，常做带蒂组织瓣，其血供来源于舌深动脉所形成的血管网即舌粘膜毛细血管网，舌粘膜下动脉网和舌肌毛细血管网。舌瓣血供丰富，成活率高，根据缺损部位及大小设计成1/3舌体舌瓣、半侧舌根舌瓣、全舌根舌瓣和蒂在一侧的横行舌根舌瓣。现将制作方法介绍如下。

1. 1/3舌体舌瓣：自患侧1/3的舌前缘由前向后全层纵行剪开舌体直至舌根部，把舌体分为1/3和2/3两部分，将2/3侧的创缘缝合形成新舌体，1/3侧舌体从肌层中央水平剖开并展平，形成扁平、椭圆的舌瓣，其蒂在舌根部，将蒂的外侧切开1/3以利旋转向后、向外、或向下，此方法勿需断蒂。可用于口咽侧壁缺损的修复，也可用于下咽，最大可修复6 cm×5 cm的缺损。

2. 半侧舌根舌瓣：此方法将舌根后缘至正中向前切开，将患侧一半舌体向前分离3～4 cm左右，略微牵拉即可达到5～6 cm，厚度在5～10 mm，此方法可修复下咽前侧壁或喉上部的缺损，面积可达(5～6)×(2～3) cm。

3. 全舌根舌瓣：在整个舌根按半侧舌根舌瓣方法做成全舌根舌瓣，可修复8 cm×6 cm的缺损，适用于喉上部、下咽前、侧壁较大缺损。

4. 蒂在一侧的横行舌根舌瓣：蒂留于患侧，将舌根下缘牵拉，从健侧后缘做约3 cm宽、5～10 mm厚的横行舌瓣，分离至患侧边缘，然后翻转向下，修复下咽或喉前部的缺损，此方法可修复(5～6) cm×3 cm的缺损。

结果

所有病例手术经过顺利，舌瓣全部成活，术后14例伤口Ⅰ期愈合，1例咽腔伤口裂开约1 cm，但未形成咽瘘，经处理7 d后愈合。13例颈部伤口一期愈合，2例颈部清扫下缘切口感染裂开，经换药处理分别于术后10 d，13 d愈合。进食14例正常，仅1例声门上喉癌患者术后有较重呛咳经锻炼于术后1个月呛咳消失，进食顺利。15例随访6个月～8年，平均3年，1年以上者14例，3年以上者11例。1年生存率：口咽癌5/5；下咽癌3/4；声门上型喉癌5/5。3年生存率：口咽癌3/4；下咽癌2/3；声门上型喉癌3/4。本组总生存率1年为92.9%(13/14),3年为72.7%(8/11)。

讨论

一、舌瓣修复的适应证

当梨状窝癌T₄病变侵犯部位过大、侵及喉内组织较多、而且有喉外侵犯时，需行全喉切除合并部分下咽切除术。部分T₃患者可保留小部分正常喉粘膜，但因要切除过多的下咽粘膜，如下咽后壁粘膜宽度≤2 cm时，缝合后易造成下咽狭窄，这时可以采用全舌根舌瓣或半舌根舌瓣下移形成下咽前壁或下咽前侧壁，如有正常残喉粘膜保留，可与蒂在一侧的横行舌根舌瓣或半舌根舌瓣联合修复，以加宽下咽宽度，保证术后效果。T₄声门上癌累及梨状窝较多，除需行喉次全切除术外，还需行下咽部分切除术，故需用全舌根舌瓣或半舌根舌瓣下移形成下咽前壁或喉上部前侧壁进行修复。口咽侧壁缺损我们借鉴口腔科行部分舌瓣修复舌腭弓前方口腔缺损的经验，将舌瓣扩大平整旋转于口咽侧壁缺损处，舌瓣勿需断蒂。也可将此几种舌瓣与残喉粘膜，胸舌骨肌筋膜联合修复，以适应较大缺损修补的需要，经临床证明效果良好。

舌瓣不适宜于咽喉后壁的缺损修复是其缺点。

二、各种修复组织的比较

对于口咽、下咽、喉上部缺损的修复，不外乎3种组织。一是各种皮瓣，尤其以胸大肌皮瓣应用最多，有血运好，修复范围大等优点，但存在易感染，形成咽瘘等缺点^［1］。二是肌筋膜瓣，有人认为其具有抗流涎，易成活等优点，但需粘膜上皮修复，其组织疏松，有炎症易肿胀形成阻塞等缺点。三是胃肠道器官，此方法修复食管，下咽等大的缺损是其优点，但损伤大，使胃肠功能受到影响^［2］。舌瓣有其独特的优点，在口腔的修复中已经显示。

三、舌瓣应用的进展

舌瓣以往只用于口腔范围的缺损修复，如颊、下唇、口底、齿槽嵴和舌腭弓前部等区域的粘膜缺损。Calcaterra^［3］报道利用蒂在一侧的舌瓣修补6例下咽癌根治术后的下咽腔缺损，效果良好，张庆泉等^［4］亦应用以上方法和残喉粘膜修复下咽缺损取得很好效果，我们根据病情需要设计的4种舌瓣，能满足各种不同缺损的需要，使舌瓣在咽喉的修补手术