【摘要】目的探讨气管切开术与儿童复发性呼吸道乳头状瘤病的关系，介绍避免气管切开和处理喉、气管乳头状瘤的经验。方法1992年5月至1997年7月收治患儿62例。男32例，女30例。发病年龄1个月至8岁4个月，平均2岁2个月。除4例放弃继续治疗外，其他患儿共接受喉肿物摘除术、支撑镜下喉显微激光手术和／或支气管镜检查、气管内肿物摘除术163次。结果21例气管切开并长期戴管的患儿中17例（80.9%）发生气管病变，33例未气管切开的患儿中仅2例（6.1%）发生气管病变，4例较早（＜2月）拔管的患儿中有1例（25％）出现气管内病变。统计结果表明，气管切开与未切开患儿平均年龄、性别差异无显著性（P＞0.05），气管切开与气管病变的出现有极密切的关系（χ²=27.4，P＜0.005）。结论气管切开对肿瘤向下进展有促进作用，气管切开术应该而且可以避免。

The relationship between tracheotomy and intra-tracheal papilloma progression in children

CHEN XuejunLIU Duanjin

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China）

【Abstract】ObjectiveTo clarify the relationship between tracheotomy and intra-tracheal papilloma progression and introduce the experience of managing dyspnea in the hospital. MethodsChildren who were treated in ENT department of Tongren Hospital between 1992 and 1997 were reviewed in this essay. There were totally sixty-two children(thirty-two boys and thirty girls) with laryngeal papilloma and recurrent respiratory papillomatosis enroled in the series. ResultsAmong 33 non-tracheotomied children the intra-tracheal lesions were found in only 2 cases(6.1%). There were 17 (80.9%) cases presented intra-tracheal lesions in 21 tracheotomied cases, and it showed great statistical difference (χ²=27.4，P＜0.005).There were no difference of onset age, sex and the first sites of papilloma lesions between the non-tracheotomied and tracheotomied groups(P＞0.05). ConclusionWe found papilloma has a weak potential to progress into trachea. Tracheotomy is the most important factor of intra-tracheal papilloma progression in many cases. The tracheotomy can be avoided.

【Key words】Papilloma; Tracheal diseases; Tracheotomy; Otorhinolaryngologic surgical procedures

现已证实儿童期复发性呼吸道乳头状瘤病（juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP）和儿童期复发性喉乳头状瘤（juvenile onset laryngeal papilloma，JOLP）的病因为人类乳头状瘤病毒（human papillomatosis virus，HPV）6b和11^［1］。本病发病年龄小、病程发展快且难预测，有高度的复发性，常致下呼吸道侵犯和呼吸道梗阻，对耳鼻咽喉科医师极具挑战性。

虽然早在60年代就有学者^［2］注意到气管切开对乳头状瘤气管内扩散有促进作用，但目前仍有许多医师对JOLP造成喉梗阻的气管切开术适应证掌握过松，忽视了气管切开术及以后的护理操作造成的医源性损伤与乳头瘤气管内扩散的关系。回顾我科收治的62例患儿，认为气管内乳头状瘤的发生与处理呼吸道梗阻是否得当有关，气管切开术是其中关系最密切者，应该而且可以避免。

材料与方法

一、临床资料

1.资料来源：1992年5月至1997年7月本科收治JORRP和JOLP患儿62例。家长要求放弃继续治疗4例，本组只统计58例资料。

2.一般情况：58例中男32例，女26例。发病年龄从1个月到8岁4个月，平均2.2岁。

33例未作气管切开术（non-tracheoctomied，以下称NT组）的患儿平均发病年龄2.2岁。21例接受气管切开术并长期戴管（tracheoctomied，以下称T组）的患儿平均发病年龄2岁4个月。4例较早拔管（decannulated，以下称D组）的患儿平均发病年龄7个月。

最初病变情况：5例本院气管切开（因为气管切开前病变部位清楚）的T组患儿在气管切开前均有声带下缘和声门下病变，无气管内病变，2例肿瘤侵及上呼吸、消化道；33例NT组患儿中20例有声带下缘和声门下病变，2例有气管内病变，6例有上呼吸、消化道肿瘤。

气管受侵情况：2例NT组患儿出现气管病变，病变位于气管上端且与喉部病变相连续；1例D组患儿出现原造瘘口处病变；21例长期戴管的患儿中17例出现了多部位气管病变，分别为气管造瘘口17例、声门下气管10例、气管后壁与气管套管相接触部位7例、套管远端至隆突上10例、隆突2例、左支气管2例和右支气管1例。

二、治疗

1.手术治疗：经喉或气管切开造瘘口插管给氧，静脉复合麻醉。有气管病变的患儿可选用稍细插管喷射给氧，以利喉和气管内操作。

支撑喉镜下手术显微镜明视喉、咽、口腔及食管入口处病变，以CO₂激光切除、汽化肿物，功率为4～15 W。

在远望窥镜或气管镜的监视下，用15～35 W半导体激光或4～10 W钬激光灼除气管病变。对于激光操作困难的部位，钳取肿瘤。

2.喉或气管梗阻的紧急手术：对喉或气管乳头状瘤造成严重呼吸困难而无气管切开的患儿，应急诊手术。在麻醉诱导的同时，置支撑喉镜使喉完全暴露，由手术医师在充满肿瘤的喉内，寻找有少许气体逸出的缝隙，迅速插入带金属芯的麻醉插管，建立气道后，即刻进行显微镜下激光肿物切除术，手术可使气道立即畅通，避免气管切开。

三、统计方法

本文资料统计使用SPSS 8.0 for windows软件处理。

结果

共行喉肿物摘除术、支撑喉镜激光手术和/或气管镜手术163例次，气管切开术5例。平均每例手术2.8次。患儿中最短随诊2个月，最长4.75年，平均1.7年，以末次手术后1年无肿瘤复发为缓解标准：8例缓解，缓解率13%。25例曾接受气管切开的患儿中5例拔管，拔管率20%。

一、性别

1.性别与气管切开的关系：男性患儿中47%（15/32）和女性患儿中38%（10/26）接受气管切开，证明各组患儿间性别上差异无显著性（χ²=0.414，P=0.520）。

2.性别与气管内病变的关系：男性患儿中34%（11/32）和女性患儿中35%（9/26）有气管内病变，说明性别与气管内病变无关（χ² =0.000，P=0.985，）。

二、发病年龄

1.发病年龄与气管切开的关系：接受过气管切开（T组加D组）和NT组患儿平均年龄分别为2.09和2.18岁，表明两组发病年龄差异无显著性（t=0.187，P=0.853）。

2.发病年龄与气管病变的关系：NT组和T组患儿平均年龄均为2.2岁，气管病变的发生与发病年龄无关(t=0.112，P=0.911)。

三、治疗方法与气管病变的关系

1.在本院手术的全部NT组患儿均接受气管插管全身麻醉，仅2例曾有气管内肿瘤发生（1例在本院第一次手术中就发现气管受累，该患儿此前无插管史；另1例在第4次手术中发现气管内肿瘤，以后手术中未再发现），提示麻醉操作与气管内扩散之间关系不大。

2.T组患儿中80.9%（17/21）出现气管病变，而NT组中仅6.1％（2/33）出现了气管病变，说明气管切开与气管内扩散关系极其密切(校正χ²=28.4，P=0.000)。

3.D组患儿中1/4出现了气管病变，用χ²四格精确概率检验，P=0.052 6。尽管文献中强调早期拔管对避免气管内扩散有好处，本组例数过少，不能肯定此论。

4.NT组患儿与D组患儿比较，χ²四格精确概率检验，P=0.298，表明不得已气管切开后如能早期拔管，仍可获得与NT组患儿相近的低气管病变发生率。

四.喉部病变部位和其他病变部位与气管切开和气管内乳头状瘤的关系

1.呼吸、消化道其他部位病变与气管切开术的关系：18%(6/33)的NT组患儿和8%(2/25)的接受过气管切开的患儿（T组加D组）有喉以外的乳头状瘤病变，用校正χ² 检验，χ²=0.532，P＝0.466，否定有上消化、呼吸道其他部位肿瘤的患儿病情更重、更需要气管切开。

2.病变向下发展趋势的比较： 5/5（仅包括在本院完成气管切开术者)的T组和69.7%(23/33)的NT组患儿的声带缘以下有病变，经χ²精确计算法检验，P＝0.298，不能肯定声门下病变与气管切开术有相关关系；气管切开术前后5例气管切开患儿气管内乳头瘤的发生分别为0/5和4/5，对比33名未气管切开患儿中2例气管受累，P=1.000和P=0.001，表明气管切开术对肿瘤向下发展的促进作用。

讨论

HPV和JORRP及JOLP关系密切，因HPV体外细胞内培养失败和无法建<