【摘要】目的探讨鼻窦炎性疾病合并视功能损害的诊断和鼻内窥镜手术治疗的疗效。 方法分析32例（32眼）鼻源性视功能损害的临床表现和鼻内窥镜手术治疗效果。 结果11眼治愈，20眼获不同程度改善，1眼无效，随访6个月～3年无复发。结论鼻窦炎性疾病可以引起视功能损害，及早诊断以及鼻内窥镜手术配合药物治疗可望获得良好效果。

Diagnosis and nasal endoscopic surgery of rhinogenic optic function damage

LI Yuan，XU Geng，ZHANG Gehua（Department of Otorhinolaryngology, Third Affiliated Hospital, Sun yet-sen University of Medical Scienses, Guangzhou 510630, China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnosis and the surgical treatment of rhinogenic optic function damage through transnasal endoscopic approach. MethodsThe clinical characteristics and the results of transnasal endoscopic surgery of 32 cases(32 eyes) with rhinogenic optic function damage were analyzed. ResultsEleven eyes were cured, 20 eyes were improved, 1 eye failed, No recurrence was found within 6 months to 3 years after operation. Conclusion the sinus inflammatory disease might injure optic function. Early diagnosis as is important and the endoscopic sinus surgery combined with appropriate medical drug administration are in effective.

【Key words】Sinusitis；Diagnosis； Otorhinolaryngologic surgical procedures； Endoscopes

鼻窦炎性疾病（包括粘液囊肿和脓囊肿）引起视功能障碍在临床上常不被注意，这类患者常首先求诊于眼科，且不得治愈或反复复发。我院耳鼻咽喉科1991年2月～1998年10月间收治慢性鼻窦炎（或并鼻息肉）和鼻窦囊肿（或脓囊肿）共2 016例，其中合并视功能障碍者32例（32眼）。发生率为1.59%。全部病例均因视功能障碍首先求诊于眼科，其中28例在眼科接受过1次或数次药物治疗后复发或无效,余4例眼科检查后转我科。为引起眼科和鼻科医师的重视，现将这组病例总结报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组32例（32眼），男26例，女6例。年龄17～66岁，平均37.6岁。其中双侧全组鼻窦炎2例，双侧后组鼻窦炎2例，单侧筛窦和上颌窦炎4例，单侧后组筛窦炎3例，孤立性蝶窦炎12例，蝶窦真菌病2例，单侧蝶、筛囊肿或脓囊肿7例，全部经术后病理证实。32例（32眼）均在全身麻醉下行内窥镜鼻窦手术，开放鼻窦，切除病变粘膜和鼻息肉或囊肿，其中7例（7侧）同时行视神经管减压术。术后常规全身应用皮质类固醇激素、抗生素和神经营养药物。术后鼻内窥镜随访6个月，眼部检查随访6个月～3年。

二、视功能损害临床表现

1.病史与病程：4眼为首次发病，25眼为第2次发病，2眼为第3次发病，1眼为第4次发病。病程最短3天，最长4年(病程在1个月以内4眼，余28眼病程 在6个月以上，其中1年以上者22眼)。

2.视力：2眼无光感， 3眼眼前指数，2眼1尺内指数， 25眼有不同程度视力下降。

3.眼底：2眼视神经乳头苍白，边界清；1眼视神经乳头水肿，边界不清；均未见渗出或出血。

4.其它眼科表现：3眼复视，3眼外展麻痹，5眼视野缺损（2眼中央性，3眼鼻侧），3眼上睑下垂，1眼眼球突出。

治疗效果

全部病例术后鼻窦术腔上皮化。视功能： 11眼视力恢复到发病前水平(其中6眼本次发病前视力未测，术后视力是否恢复到发病前水平是由患者主观评估)，其它眼部症状消失；20眼视力和其它眼症状获不同程度恢复；1眼无改善。

典型病例

例1男，57岁。左眼视力急剧下降3 d，伴头痛和左眼痛。检查：左上睑下垂，左眼球轻度突出，外展受限，左眼视力为眼前指数，眼底正常。CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）提示左筛蝶肿物，肿物边缘清楚、均匀高密度、突向眼眶，筛顶、视神经管和部分纸板骨质吸收，视神经球后段增粗。诊断左蝶筛脓囊肿和左眶尖综合症。1995年8月2日行左侧内窥镜鼻窦手术，术中见中鼻甲基板破坏，囊肿壁显露，抽出粘稠脓液5 ml, 开放后筛证实囊肿同时占据蝶窦，筛顶、纸板和视神经管骨质缺损。术后第1 d外展受限和上睑下垂明显改善，第2 d视力恢复到1 m指数。术后10 d视力0.1，其它眼部症状完全消失。1个月鼻窦术腔干净，6个月后视力恢复到1.2（发病前视力1.5），随访3年无复发。

例2男，48岁。入院前4个月首次出现左眼复视进而视物不清，在眼科药物治疗好转（视力改善不详）。3个月后又复出现视力下降，并迅速失明，仍在眼科药物治疗1周无任何改善。CT扫描证实左孤立性蝶窦炎。检查：左眼无光感，左瞳孔大，Marcus Gunn 瞳孔征阳性。1998年11月30日行左侧内窥镜鼻窦手术，开放蝶窦后大量粘稠脓液溢出，吸尽脓液冲净窦腔后观察视神经管完整，行视神经管减压术。术后3 d出现光感，10 d视力为1 m指数出院。2个月鼻窦术腔干净，6个月视力恢复到1.0，随访1年无复发。

例3女，50岁，4年前首次出现右眼迅速失明，在眼科药物治疗，7 d后恢复光感，9 d后0.5。以后2年每年发病，症状同第1次，仍经眼科药物治疗恢复（视力为0.3）。本次发病10 d后失明，仍在眼科药物治疗1个月无改善。CT证实右孤立性蝶窦炎。检查：右眼无光感，瞳孔大，Marcus-Gunn 瞳孔征阳性。1999年1月20日行内窥镜鼻窦手术，见蝶窦内充满脓液，蝶窦气化极好包绕视神经管（管型），行视神经管减压术。术后10 d仍无光感出院。术后2个月鼻窦术腔干净，随访11个月视力无改善。

讨论

一、鼻源性视功能损害的解剖学依据和机理

鼻窦环绕着眼眶的内侧和下壁，特别是后组筛窦和蝶窦紧邻眶尖和视神经，眼眶内侧壁菲薄，厚度仅50～200 μm，且存在骨间隙、缺损或骨髓小腔，特别是视神经管内侧壁，故后组筛窦和蝶窦实际上是与视神经管相通的^［1］。我们对100侧颅骨的解剖学观察和测量也表明，80%以上的视神经管在最后筛房或蝶窦外侧壁形成隆起，半数以上隆起的内侧壁厚度＜0.5 mm，一些视神经管内侧壁甚至存在缺损^［2］。解剖学提示，后组筛窦和蝶窦的炎性病变可能累及眶内侧壁，并通过间隙或缺损直接蔓延至视神经或眶尖。本组病例中，除6例是筛窦、蝶窦和其它鼻窦同时存在炎性疾病外，其余26例病变只发生在筛窦（多为后组筛窦）和蝶窦，表明鼻源性视功能损害的发生与他们的解剖学特征是密切相关的。手术清除筛、蝶窦炎性病变后视功能改善，也从另一个侧面证实这种解剖学关系是发生鼻源性视功能损害的依据。鼻源性视功能损害的机理尚不清楚，推测可能与炎症、循环障碍、中毒、压迫和变态反应有关^［1，3］。

二、鼻源性视功能损害的诊断

鼻源性视功能损害是以视力减退为首发和主要症状，严重者甚至失明。患者常先求诊于眼科而诊断为球后视神经炎，对鼻窦（特别是后组鼻窦）炎性疾病可能引起视力障碍认识不足，故本病的诊断常被延误。本组病例全部以视力减退、甚至失明为首发和主要症状，且87.5%眼（28/32）有2次或以上发病，9.4%眼（3/32）同时表现其它眼部症状。本组病例81.2%（26/32）鼻窦炎性疾病局限在后组筛窦和蝶窦，全部病例虽均有不同程度的头痛，但仅有34.4%的病例（11/32）表现鼻部症状。我们体会下列情况应考虑鼻源性视功能损害：①单纯视力减退药物治疗不同程度改善后又复发、甚至多次复发；②视力减退合并其它视功能障碍，如外展受限、上睑下垂、眼球突出和眼球活动时眼眶深部疼痛等；③同时有头痛、鼻阻、脓涕等鼻部症状，但应注意病变仅限于后组鼻窦者可能不出现明显的鼻症状。鼻窦CT扫描是诊断本病的重要手段。因此对原因不明的视功能障碍应常规行鼻窦CT扫描以期及早诊断。

三、鼻源性视功能损害的治疗和效果

鼻窦开放、切除窦内病变、引流脓液以及术前后给予足量皮质类固醇激素(地塞米松30 mg/d，连续3～5 d，依视力改善情况逐渐减量)和必要的(如辅酶A，胞二磷胆碱，B族维生素等)神经营养药物是本病的主要治疗方法。本病一旦明确，应立即行鼻窦开放术，其理由是：①清除鼻窦病变，消除对视神经和眶尖的炎性和毒性刺激；②解除对视神经管的压力，改善视神经局部血液循环。詹汉章等^［4］曾报告鼻外筛窦切除术治疗筛窦炎并发视神经炎，术后视力获不同程度提高，本组病例全部采用内窥镜鼻窦手术同样获得良好疗效，且较之前者具有创伤小、面部不遗留疤痕和可同时方便进行视神经管减压术等优点，应予推荐。我们对鼻窦开放后是否应同时行视神经管减压术尚缺乏经验，张正健^［5］曾报告对急性重症球后视神经炎视力为无光感或指数的患者行视神经管减压术，获得良好疗效，并提到其中3例双眼患者一眼手术后视力获显著提高、对侧眼未手术视力变化不大，表明了视神经管减压术的有效性。本组病例中7眼（术前无光感2眼，眼前指数3眼，1尺内指数2眼）同时行视神经管减压术，6眼术后视力明显改善，1眼无效。我们同意对重度视神经炎（无光感，眼前指数，或1尺内指数）应行视神经管减压术的意见。