【摘要】目的为了探讨颈侧清扫可否应用于临床N₊的下咽癌的颈部治疗。方法对93例下咽癌颈清扫标本的转移性淋巴结在颈部的分布进行了回顾性分析。结果颌下淋巴结转移占3.2%。N₀，N₁，N_2a和N_2b～N₃的颈后三角淋巴结转移率分别为：5.9%，7.0%，37.5%和36.0%。病理证实仅有颌下淋巴结转移或上、中颈深淋巴结转移，而无下颈深淋巴结转移时，颈后三角淋巴结转移率为4.0%，有下颈深淋巴结转移时，颈后三角淋巴结转移率为34.1%。结论对于N₀和N₁的下咽癌患者可行颈侧清扫，N₂和N₃的下咽癌患者应行根治性清扫。行颈侧清扫时，行下颈深淋巴结冰冻物理切片检查，根据结果决定是否行颈后三角清扫。

Lateral neck dissection of hypopharyngeal cancer with clinically regional metastasis

WANG Xiaolei，TANG Pingzhang，TU Guiyi

（Department of Head and Neck Surgery，Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100021,China）

【Abstract】ObjectiveTo assess whether lateral neck dissection can control the hypopharyngeal cancer with clinically regional metastasis. MethodsA retrospective review of medical chart from 1975 to 1992 was performed. Ninety-three hypopharyngeal squamous cell carcinoma patients who had performed RND were included. The distribution of metastatic neck lymph node was analyzed. Results Submandibular triangle lymph node metastasis was occult in only 3 patients. Histological lymph node metastasis to the posterior triangle was found in 5.9% of patients with N₀, 7.0% with N₁, 37.5% with N_2a and 36% with N_2b-N₃. Histological neck lymph node metastasis to the posterior triangle was found in 4.0% of patients without inferior jugular lymph node metastasis and 34.1%of patients with inferior jugular lymph node metastasis. Conclusions Lateral neck dissection was recommended to treat hypopharyngeal cancers of N₀and N₁. N₂ and N₃ should be treated with neck dissection including II-V group lymph nodes. After lateral neck dissection,frozen section of the inferior jugular lymph node should be performed . If the result of the frozen section is positive, V group dissection should be performed.

【Key words】Hypopharyngeal neoplasms; Lymphatic metastasis; Radical neck dissection

为了诊断、治疗头颈部癌的隐匿淋巴结转移，局限性颈清扫（selective neck dissection，SND）已被广泛应用于N₀（临床诊断无淋巴结转移）的上消化-呼吸道鳞癌的颈部处理。对于喉癌和下咽癌的N₀颈部常选用颈侧清扫（lateral neck dissection）又称为颈内静脉链清扫，即仅清扫颈内静脉链上、中、下三组淋巴结，而颌下和颈后三角淋巴结不予处理，临床实践中疗效较好。在此基础上，有些学者开始将局限性颈清扫用于N₊（临床诊断有淋巴结转移）的喉癌和下咽癌颈部处理。颈侧清扫适用于治疗N₊的下咽癌吗？为了回答这个问题，回顾性分析了93例下咽癌的颈淋巴结转移的分布。

材料与方法

自1975～1993年我院行手术治疗的下咽癌共128例，行全颈清扫（清扫范围自颌下三角至颈后三角）者93例。女12例，男81例。年龄38～73岁，平均56.4岁。其中梨状窝癌70例，环后癌18例，咽后壁癌5例。采用1987年UICC分期。N₁：同侧单个淋巴结转移，最大直径不超过3 cm；N_2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径等于或超过3 cm，小于6 cm；N_2b：同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过6 cm；N_2c：对侧或双侧淋巴结转移，最大直径不超过6 cm；N₃：淋巴结转移最大直径超过6 cm。93例中N₀：17例；N₁：43例；N_2a：8例；N_2b：12例；N_2c：11例；N₃：2例。

93例中颈部单纯行全颈清扫者16例；颈部术前放射治疗+全颈清扫者61例，放射剂量38～50 Gy，平均41 Gy，放射治疗和手术间隔13～22 d，平均18 d；全颈清扫+术后放射治疗的4例，放射剂量40～60 Gy，平均55 Gy；颈部根治性放射治疗失败行颈清扫挽救的12例，放射剂量60～80 Gy，平均69 Gy。

单侧联合根治（单侧颈清扫+原发灶手术）77例，其中5例对侧复发，再次行对侧颈清扫；双侧联合根治（双侧颈清扫+原发灶手术）12例；4例治疗原发灶时颈部未手术，随访期间发生转移，其中1例双颈复发，行双侧颈清扫，其余3例行单侧颈清扫术。

6例失随访记入死亡病例，其余病例随诊至少5年。随诊期间N₀、N₁和“N₂+N₃”的颈部复发率分别为：5.9%（1/17），9.3%（4/43）和21.2%（7/33）；5年生存率分别为：47.1%(8/17)，32.6%(14/43)和18.2%(6/33)。

分析93例颈清扫的转移淋巴结在颈部的分布。统计学处理用卡方检验。

结果

17例N₀中病理证实有淋巴结转移者7例，其中单个淋巴结转移5例，多个淋巴结转移2例；43例N₁中病理证实有淋巴结转移者33例，单个淋巴结转移13例，多个淋巴结转移20例；N₂和N₃ 33例中病理证实有淋巴结转移的29例，单个淋巴结转移5例，多个淋巴结转移24例。

本组病例中颌下淋巴结转移仅3例（3/93，3.2%）。发生率极低，无法分析颌下淋巴结转移与TNM分期的关系。

颈后三角淋巴结转移16例，总的颈后三角淋巴结转移率为16/93（17.2%）。在各T分期的分布是T₁：0/3；T₂：2/9（22.2%）；T₃：11/53（20.4%）；T₄：3/28（10.7%）。在各N分期的分布是N₀：1/17（5.9%）；N₁：3/43（7.0%）；N_2a：3/8（37.5%）；N_2b和N₃：9/25（36.0%）。统计学处理后显示：N₀与N₁间的颈后三角淋巴结转移率差异无显著性（P＞0.05）。N_2a、N_2b和N₃组与N₀或N₁间的颈后三角淋巴结转移率差异均有显著性（P＜0.05）。

病理证实：16例有颈后三角淋巴结转移的全部合并有颈内静脉链淋巴结转移。进一步分析下颈深淋巴结转移与颈后三角淋巴结转移的关系发现：病理证实仅有颌下淋巴结转移或上、中颈深淋巴结转移，而无下颈深淋巴结转移时，颈后三角淋巴结转移率为4.0%（1/25）；有下颈深淋巴结转移，颈后三角淋巴结转移率高达34.1%（15/44）。两组间颈后三角淋巴结转移率差异有显著性（P＜0.005）。

因为颈清扫+术后放射治疗组在放射治疗前已经将淋巴结清除，转移淋巴结未受放射治疗的影响，所以将颈清扫+术后放射治疗组与颈部单纯行颈清扫组合并为淋巴结未放射治疗组。分析该组与颈部术前放射治疗+颈清扫组和颈部根治性放射治疗失败颈清扫挽救组的颈后三角淋巴结转移情况，淋巴结未放射治疗组20例中4例（20.0%）有颈后三角淋巴结转移；颈部术前放射治疗+颈清扫组的61例中有11例（18.0%）有颈后三角淋巴结转移；颈部根治性放射治疗失败颈清扫挽救组的12例中有1例（8.3%）有颈后三角淋巴结转移。统计学处理后显示各组间差异无显著性（P＞0.05）。

讨论

自从Crile于1906年描述了颈清扫术后，几十年来该手术成为治疗头颈部癌颈部淋巴结转移的主要处理方法之一。随着对颈部淋巴引流的解剖学研究的进展和功能保守性治疗的提倡，功能性颈清扫术应用增多。其后对上消化-呼吸道鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的分布研究证实：不同部位的头颈部鳞状细胞癌在颈部有其各自的转移高发区^［1］。因而局限性颈清扫开始应用于临床治疗。最初局限性颈清扫只用于N₀颈部的处理，因为治疗效果满意，现在有些治疗中心已开始将其应用于N₁、甚至N₂以上的颈部处理。

对于下咽癌来说，常用的局限性颈清扫是颈侧清扫，它的操作技术具有规范化要求。清扫范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界。将该区域内淋巴和脂肪组织整块切除。颈鞘的鞘膜应剪除，清扫后应暴露颈部全长颈内静脉、颈总动脉（颈内动脉和颈外动脉），同时应探查咽旁及咽后淋巴结有无可疑转移，以便清除。颈侧清扫较根治性颈清扫保留了颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌，甚至颈丛神经、耳大神经等，对患者的功能损伤小，改善了生活质量。颈侧清扫的范围不包括颌下和颈后三角淋巴结。下咽癌的颌下转移率极低,不必行颌下清扫已被多数文献证实^［2，3］。本组材料中颌下淋巴结转移率仅为3.2%，亦支持该观点。

颈后三角如何处理则较为复杂。现已证实^［4，5］，N₀的隐匿性淋巴结转移主要分布于<