【摘要】目的探讨神经纤维瘤病Ⅱ型（双侧听神经瘤）的临床特征及治疗决策。方法 回顾性分析1990年1月～1998年12月收治的7例双侧听神经瘤的临床资料。结果双侧听神经瘤占全部听神经瘤的5.8%（7/122）。7例中，男6例，女1例；年龄13～60岁（年龄中位数为29.1岁）。首发症状听力下降及耳鸣4例，斜视和上睑下垂、头痛、步态不稳各1例。6例合并有中枢和/或其它部位神经瘤，5例合并皮肤咖啡色斑，1例合并晶状体后囊混浊斑。重型5例，轻型2例。4例行单侧听神经瘤切除术，术后1例因中枢性呼吸衰竭死亡；2例间隔3周行双侧听神经瘤切除术，术后1例因脑水肿颅高压死亡。手术径路1例（1耳）经迷路后，术后无听力受损及面瘫；5例（7耳）经乙状窦后，术后成活的3例（4耳）中，4耳术后听力受损，3侧有面神经部分或全部麻痹。结论双侧听神经瘤即神经纤维瘤病Ⅱ型的临床特征和治疗不同于单侧听神经瘤，治疗决策对每人及不同阶段应酌情而定。为了避免手术致听力受损和面瘫，建议术中监护第Ⅶ、Ⅷ颅神经功能。

Neurofibromatosis type 2

XIE Dinghua，XIAO Zian，YUAN Xianrui（Department of Otorhinolaryngology & Hearing Research Laboratory, Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011,China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and management strategies of bilateral acoustic neuromas. MethodsThe data of 7 patients with bilateral acoustic neuromas collected between 1990 to 1998 were retrospectively analyzed. ResultsAltogether 122 patients with acoustic tumors were treated from 1990 to 1998, in which 7 cases (5.8%, 6 male and 1 female) had bilateral acoustic neuromas. The age at onset of symptoms ranged from 13 to 60 years (average 29.1 years). Progressive hearing loss and tinnitus were the initial symptoms in 4 cases. Either strabismus, ptosis, headache or dysequilibrium was presented in 4 cases. Six cases complicated tumors in the central nervous system and/or other sites. Five cases had cafe au lait spots. One case had posterior subcapsular lenticular opacity. Four cases fell into severe (Wishart) type and 2 into mild (Gardner) type. The tumors were unilaterally removed in 4 patients through the retrolabyrinthine approach (1 case) or the retrosigmoid approach (3 cases). In these 4 patients, one died of central respiratory failure after the operation; two had contralateral tumor removal through retrosigmoid approach 3 weeks after the first surgery. One of the patients died of encephaledema after the surgery. No hearing impairment and facial nerve paralysis occurred in one case operated on through the retrolabyrinthine approach, whereas in those through retrosigmoid approach, 4 ears had hearing loss and 3 sides had facial nerve paralysis. ConclusionThe clinical characteristics and treatment strategies for bilateral acoustic neuromas are different from those of unilateral acoustic neuroma. Individualization of management is a prerequisite for the success of the treatment. To avoid injury to the Ⅶ andⅧ cranial nerves, monitoring the nerve functions during the surgery is important.

【Key words】Neurofibromatosis 2；Neuroma, acoustic； Hearing disorders； Surgery，operation

神经纤维瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis Ⅱ,NF2）90%以上主要表现为双侧第Ⅷ颅神经雪旺细胞瘤^［1］，故亦称双侧听神经瘤（bilateral acoustic neuromas），该病也可伴有其它颅神经和脊神经根或末梢神经雪旺细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、晶状体后囊混浊斑、皮肤咖啡色斑，又称为遗传性双侧前庭神经雪旺细胞瘤综合征（hereditary bilateral vestibular schwannoma syndrome），以前所用的另一名称“中枢性神经纤维瘤（central neurofibromatosis）”已不再使用^［2］。发病率约1/3.3万～1/4万^［3］。湖南医科大学附属第二医院和湘雅医院从1990年以来共收治听神经瘤122例，其中双侧听神经瘤7例，报告如下。

临床资料

一、 一般资料

1990年以来，共收治听神经瘤122例，其中双侧听神经瘤7例（5.8%），男6例，女1例；年龄13～60岁（年龄中位数为29.1岁）。

1例有明显的家族史，在13人的家系中，7人患双侧听神经瘤。其余6例未问及明显的家族史。

二、临床表现

首发症状为单侧听力下降及耳鸣2例，双侧听力下降及耳鸣2例，斜视及上睑下垂、头痛、步态不稳各1例。首次症状出现至确诊时间为10个月～8年，平均3.3年。合并胶质瘤和脑膜瘤、右侧眶内神经鞘瘤、晶状体后囊混浊斑各1例次，合并皮下神经纤维瘤、皮肤咖啡色斑各5例次。4例有单侧不完全性周围性面瘫和面部触觉及角膜反射迟钝。按NF2分型标准^［4］：重型5例，轻型2例。

三、听力学检查

7例均行纯音测听，1例双耳听力正常；1例双耳对称性中度感音神经性聋（语言频率平均听阈为55 dB nHL），听力图呈平坦型；5例双耳非对称性高频为主的听力下降，其中1耳全聋，9耳分别为轻、中、重度聋，语言频率听阈25～107 dB nHL，平均（62±17）dB nHL。听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)检查7例均异常，6耳130 dB peSPL各波未引出，8耳Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ波绝对潜伏期延长，Ⅰ-Ⅴ波间期延长。5例行眼震电图检查，1耳前庭功能丧失，9耳前庭功能减退。

四、影像学检查

7例均行内耳道CT扫描，发现双侧桥小脑角占位性病变和双侧内耳道扩大；其中6例行增强扫描，7耳的内耳道肿瘤呈均一高密度灶，2耳的肿瘤呈均一等密度灶，3耳为不均高密度灶肿瘤。钆强化磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）扫描1例，呈等T₁长T₂信号，为均一强化灶。单光子发射型计算机断层扫描(single photon emission computed tomography, SPECT）检查1例，见脑室扩大，脑脊液循环障碍，脑脊液停滞在脑室与脑池，疑为正中孔与侧孔不全阻塞所致。

五、手术方式及疗效

本组中6例（8耳）接受手术治疗，2例接受双侧听神经瘤切除术，相隔时间为3周；4例行单侧听神经瘤切除术，其中1例相隔2年后又行右顶叶脑膜瘤和左额叶胶质瘤切除术。6例手术患者中有1例（1耳）的听神经瘤为15 mm×25 mm×14 mm，经迷路后径路行肿瘤大部分切除，该例未行脑室引流，术后无听力下降和面瘫。另 5例（7耳）的肿瘤大小为(40 mm×30 mm×30 mm)～(50 mm×50 mm×50 mm)，手术均经乙状窦后径路，3例（5耳）听神经瘤行全切术，2例（2耳）行次全切术；术前脑室引流3例，术后脑室引流2例。2例因术后并发症死亡，其中1例是在行另一侧听神经瘤切除术后16 h因脑水肿、颅内压增高死亡；1例行单侧听神经瘤全切除术后因中枢性呼吸衰竭死亡，推测出现中枢性呼吸衰竭的原因是脑干受损水肿。其余3例（4耳）术后存活者中2耳术后听力下降，2耳全聋；无面瘫和不完全性面瘫各1侧，完全性面瘫2侧，有听力和面神经功能部分保存者都是行肿瘤次全切除术。术中见6例（8耳）的瘤体均呈灰白色、圆形或分叶状、多个瘤结节、包膜完整、血供丰富；其中5例（7耳）的肿瘤质地坚韧，1例（1耳）的肿瘤质脆。4例术后生存者随访期为1～7年（平均3年），3例尚存活，1例在术后2年死于NF2复发。

讨论

一、NF2的遗传特性

NF2为常染色体显性遗传病，因NF2抑瘤基因突变，功能失活致肿瘤发生^［5］。文献报道50%的患者有明显的家族史，另外50%为散发，被认为是NF2基因新的突变所致^［6］。Ruttledge等^［4］在有家族史的患者中发现56.2%有NF2基因突变，Evans等^［7］在有家族史和散发病例中的突变检出率分别为54%和34%。部分病例未发现基因突变，可能是因为突变发生于基因调控区或内含子(intron)，或是所采用的实验方法如单链构象多态分析(single-strand conformation polymorphism, SSCP)和变性梯度凝胶电泳(denaturing gradient gel electrophoresis, DGGE)不能发现所有突变等原因。本组1例有典型的家族史，其余6例未问及明显家族史，但不能排除家系中可能有潜在的NF2患者。

二、NF2的诊断标准及分型

1987年，美国国立卫生研究院（National Institute of Health, NIH）提出NF2的诊断标准，符合下列1条者可诊断为NF2^［8］：①双侧听神经瘤；②一级亲属中有NF2患者，患单侧听神经瘤或下列病变中的2种：神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、雪旺细胞瘤、青少年晶状体后囊混浊斑。根据发病年龄、肿瘤的数量和类型及生存期等因素，NF2可分为两型^［4］，轻型（gardner型）为25岁后发病，病程进展缓慢，通常仅为前庭神经雪旺细胞瘤，可生存达50岁以上；重型（wishart型）为25岁前发病，多发生3个以上肿瘤，预后差，很少生存达50岁。本组轻型2例，分<