摘要：目的了解以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣在头颈部肿瘤术后缺损中的修复作用。方法对近2年半内所做的连续17例带蒂帽状腱膜瓣修复头颈肿瘤术后缺损进行初步评价。修复部位包括鼻咽、颅底、上颌骨、眶底壁、口咽和口腔等肿瘤手术后缺损，缺损大小从(5 cm×5 cm)～(10 cm×10 cm)不等。介绍3例典型病例。描述了帽状腱膜瓣的应用解剖和手术操作。结果17例中13例帽状睫膜瓣（76.5%）全部存活，4例（23.5%）部分坏死。3例发生轻度伤口并发症，随诊3～24个月，平均18个月的9例存活患者中，4例出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。结论帽状腱膜瓣是一种血运丰富，质地较薄，柔韧性好的修复组织。临床成功率高，并发症较少且轻，供区隐蔽，是头颈部肿瘤术后缺损，特别是颅底、眶底壁、鼻咽和口咽的理想修复材料之一。

Pedicled galeal flap in the reconstruction of head and neck tumor defects

ZHANG Bin

(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021, China)

TANG Pingzhang

(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021, China)

QI Yongfa

(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021, China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the advantage and applications of pedicled galeal flap in head and neck region.MethodsA consecutive series of 17 patients underwent surgical reconstruction with pedicled galeal flaps after head and neck tumor resection. The defects included nasopharnx, skull base, maxilla, orbital base, oropharynx and oral cavity and the size ranged from5 cm×5cm to 10 cm×10cm. The technique for using this flap was described and application was illustrated with 3 case reports.ResultsComplete success of galeal flaps for the reconstruction of head and neck defects was achieved in 13 of the 17 cases (76.5%) and partial necrosis was observed in the remaining 4 cases (23.4%). Immediate wound complications occurred in four cases, which resolved spontaneously. Four delayed complications were observed in 4 of 9 survival cases that included trismus (3) and alopecia (1).ConclusionGaleal flap is a thin, pliable and well vascularised reconstruction tissue and is highly reliable. The donor site morbidity is minor. We have found the flap to be useful in the reconstruction of a variety of defects in head and neck, especially in skull base, orbital base, nasopharynx and oropharynx.

Key words：Head and neck neoplasms；Surgical flaps；Reconstruction surgical procedures；Galeal flap▲

头颈部肿瘤缺损后的修复，极具有挑战性，只有掌握多种理想的组织瓣修复方法，肿瘤广泛、彻底切除才有可能施行，患者的外观和功能才有可能得到恢复。对于面上份和颅底附近的缺损，各种带蒂的肌皮瓣由于长度问题应用受到限制，各种游离瓣则需要显微外科技术和器械，并且两者均造成供区组织丧失和功能外观缺陷。以颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣（又称为颞顶筋膜瓣）由于质薄而坚韧，血供丰富和柔性好，供区隐蔽，近十余年在头颈部缺损的修复中受到重视。我们从1996年开始应用此瓣一期修复头颈部肿瘤手术缺损，探索其外科修复的优缺点及适应证。

材料与方法

一、临床资料

1996年6月～1998年12月共17例患者应用了颞浅血管为蒂的帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤切除术后各种缺损。其中男11例，女6例，年龄9～67岁，平均47岁。除一例为颞部畸胎瘤外，其余16例均为恶性肿瘤，原发部位依次为上颌窦癌5例，鼻咽癌3例，颊粘膜癌2例，硬腭癌2例，磨牙后癌2例，舌癌1例，口咽癌1例。病理类型分别是鳞癌9例，低分化癌3例，腺样囊性癌2例，骨肉瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，畸胎瘤1例。

15例恶性肿瘤患者接受了术前或术后根治性放射治疗，剂量55～80 Gy，平均65 Gy。除2例是II期病变外，其余均为III～IV期或复发的晚期肿瘤。肿瘤治疗除原发灶切除外，3例同期行颈清扫术，其中1例切除了同侧的颈内、外静脉。原发灶切除后的缺损大小从5 cm×5 cm到10 cm×10 cm不等，平均7 cm×8 cm。修复部位包括鼻咽3例，颅底3例，颧颞部3例，软硬腭3例，颊粘膜3例，眶底壁1，舌1例。4例同时联合颞肌辨修复， 以增加厚度。

二、应用解剖

颞顶部软组织层次（图1）:一般说来颞线以上分为5层，颞线以下分为7层。颞线以上从浅至深分别为头皮、皮下组织、帽状腱膜、疏松结缔组织和颅骨骨膜。颞线以下分别是头皮、皮下组织、颞顶筋膜、疏松结缔组织、颞肌筋膜、颞肌和颅骨骨膜。帽状腱膜与颞顶筋膜为同一结构的筋膜组织并相互连续，厚约2～3 mm，浅面与皮下脂肪层连接较紧，其下方的疏松结缔组织为缺乏血管的“无”出血区。帽状腱膜层由于颞浅动脉分布于其中，有丰富的血运。颞浅动脉在耳屏水平从腮腺深面穿出，向上行于耳前，在颧弓位置分出颞中动脉供应颞肌筋膜。大约在颧弓上方2～4 cm处，颞浅动脉发出2终末支，即额支和顶支，后者为帽状腱膜的供应血管，垂直向上到头顶部^［1］。顶支的体表标志为外耳道口与头部顶点连线的2cm带宽范围之内。颞浅静脉一般与动脉伴行，但位置靠其浅面。面神经的颞支也走行于腱

图1帽状腱膜瓣供应血管为颞浅动脉发出的顶支。图中①面神经的颞支，②颞浅动脉额支，③颞浅动脉顶支，④颞中动脉（供应颞肌筋膜血运），⑤颞浅动脉，⑥耳颞神经

膜内，斜行越过颧弓，距眶外缘约1.5 cm^［1］。

三、手术步骤

全身麻醉下采用多普勒探测或靠手触摸搏动，标出颞浅动脉及其顶支的走行。手术切口设计为一侧的半冠状切口。必要时头顶部也可附加一切口以便于暴露。手术的第一步骤是翻起切口前后的头皮，由于纤维脂肪隔将真皮与帽状腱膜紧密相连，没有明显的解剖层次，切开平面应紧贴毛囊下方，过浅会破坏头皮毛囊，过深将损伤颞浅动脉分支。双极电凝有利止血和减少止血造成的损伤。根据缺损大小决定帽状腱膜暴露的面积，最远端可达头部正中顶点。沿设计的帽状腱膜前后及远端切开，达骨膜或颞肌筋膜层上方，于疏松结缔组织层（也可于骨膜下）掀起帽状腱膜（颅骨膜）瓣，向下达颧弓，注意保护近心端血管蒂，颞浅动脉的额支需要在瓣的前缘处切断结扎，帽状腱膜瓣的血管蒂根部不宜过宽，约2.0～2.5 cm，位置贴近耳屏，以防止面神经颞支的损伤。根据修复的部位，腱膜瓣可从颧弓下方折转入口腔、口咽、鼻咽和上颌骨等部位修复相应缺损。供区头皮置负压引流，用浅色尼龙线连续缝合头皮。手术失血约150 ml， 手术时间1.5～2 h。

结果

一、并发症

17例帽状腱膜瓣修复头颈部肿瘤缺损中13例（76.5%）全部存活，达到修复要求。4例远端部分坏死，坏死的面积占设计切取的20%～40%。未发生全部坏死。4例部分坏死中，1例坏死约20%，由于腱膜瓣设计较大，清除坏死组织后剩余的帽状腱膜瓣仍能覆盖颊粘膜创面，完成修复目的；1例坏死约35%，修复软腭部分坏死脱落后缺损，但覆盖颅底部分存活；1例坏死约30%，覆盖上颌骨切除后创面部分坏死，清除后肉芽生长愈合；1例坏死约40%，修复硬腭的帽状腱膜瓣坏死后，口鼻腔相通，修复失败。

近期并发症除4例（23.5%）帽状睫膜瓣部分坏死外，另3例（17.6%）发生供区头皮部分坏死、头皮下积液和受区伤口感染。

远期随诊结果：3例失随，5例1年内死于肿瘤未控；9例无瘤生存3～24个月，平均18个月。9例生存患者中4例（44.4%）出现远期并发症，分别为张口困难3例，脱发1例。

二、典型病例

例1男，58岁。左侧硬腭粘膜鳞状细胞癌T₂N₀M₀，硬腭骨质部分受侵，上唇及鼻侧切开入路，将左半侧硬腭切除。缺损约5 cm×6 cm大小。同侧头皮冠状切口，切取7 cm×12 cm大小帽状腱膜瓣，从颧弓深面折入口腔，修复硬腭缺损，腱膜瓣全部存活（图2）。术后第3天即经口进食。术后1年复查，帽状腱膜瓣收缩约30%，表面已粘膜化，粘膜下可见较多的毛细血管（图3），患者未配戴人工腭托，发音和进食正常，无并发症。

图2帽状腱膜瓣<