【摘要】目的对早期喉癌和癌前病变的临床诊断和病理诊断标准及微创伤治疗后的临床效果进行总结和探讨。方法临床诊断并经病理证实的32例早期声门癌(T₁N₀M₀)及20例癌前病变在显微支撑喉镜下接受粘膜剥脱及声带切除与微波处理微创伤治疗。结果经3年随访,26例早期癌术后未见异常,3例复发,2例再次行剥脱术。20例声带癌前病变分为声带白斑、轻度不典型增生、中度不典型增生、 重度不典型增生。手术剥脱后经3年随访无一例转为恶性。结论①早期喉癌和癌前病变的临床鉴别诊断非常重要,常常几种病理形态共存,过小的活检组织有漏诊之虞，采用剥脱手术,即是确切诊断的方法又是有效治疗的措施,并能恢复正常发音功能；②对于声带活动稍有减弱的声带肿瘤，其减弱原因可能与肿瘤重力压迫有关,不应放弃粘膜剥脱的微创性治疗；③手术后患者的密切随访是至关重要的。

Minimally invasive treatment in early glottic cancer and vocal cord dysplasia

ZHANG Xiaobo, LIU Dandan, YANG Dazhang, et al. China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029

【Abstract】ObjectiveTo investigate the pathologic and clinical diagnosis of early stage glottic carcinoma and the vocal cord dysplasia and the results of the minimally invasive treatment.MethodsThirty-two cases of early glottic cancer(T₁N₀M₀) and 20 cases of vocal dysplasia were treated with mucous stripping and minimally invasive cordectomy under the micro-suspension laryngoscope. The pathomorphology was observed with continuous sections.Results After 3-4 years follow-up, 26 cases of early glottic cancer remained tumor free, 3 cases relapsed and 2 cases received the re-stripping operation. twenty cases of vocal cord dysplasia were classified as: leucoplakia of vocal cord, mild atypical hyperplasia, moderate atypical hyperplasia and advanced hyperplasia. None of them had malignant change after 3 years follow-up.ConclusionThe laryngeal micro-opreation under the micro-suspension laryngoscope is an effective and safe cure procedure, it provides a definite diagnostic method for the early stage glottic carcinoma and the vocal cord dysplasia.

【Key words】Laryngeal neoplasms Laryngectomy Combined modality therapy Mucous stripping

恶性肿瘤的早期诊断与早期治疗,因其具有极高的治愈率和最大限度的保留器官的功能而在临床上愈来愈受到重视。然而早期喉癌与癌前病变的诊断、病程的演变、治疗措施等至今仍无统一的看法^［1］。近来由于喉显微技术的应用,为声带恶性肿瘤及癌前病变的早期诊断和微创伤治疗创造了必要条件。现就我科1986～1996年接受治疗的早期喉癌和癌前病变的诊断、分类和微创伤性治疗进行总结和讨论。

材料和方法

1986～1996年我科治疗190例喉癌患者中声门癌75例，早期癌T₁N₀M₀ 32例。其中原位癌4例，低侵袭癌23例，侵袭癌5例。癌前病变20例。

早期癌的诊断依据:临床上均有声音嘶哑,一侧声带局限的病变(1例双声带病变),声带活动正常或稍有减弱。病理连续切片显示,肿瘤细胞未穿透基底膜为原位癌; 侵及固有层但未见肌肉或软骨的侵润为低侵袭癌,侵及肌肉者为侵袭癌。

癌前病变的诊断依据：临床有声音嘶哑, 声带有白色角化的局限增生肥厚。病理学分类参考Kleinsasser分类及国内病理学家的习惯用法,病理所见只有增生、角化，而无异型细胞者诊断为声带白斑6例,异型细胞局限在上皮层的下1/3为轻度非典型增生5例,限于上皮层下2/3为中度非典型增生6例,累及上皮全层者为重度非典型增生3例。

手术在全身麻醉下用喉镜暴露声带并固定之,在显微镜下将声带放大8～12 倍切除病变。32例早期喉癌与20例癌前病变均在显微支撑喉镜下行声带粘膜剥脱； 低侵袭癌和侵袭癌各5例粘膜病变与粘膜下粘连不能剥脱，行声带切除并加微波处理；低侵袭癌3例行声带剥脱或切除+放射治疗。所有行声带粘膜剥脱患者,手术过程全部录相,早期喉癌术后每隔3个月来门诊复查，并记录在录像带上以比较观察；癌前病变患者术后每6个月来门诊复查。

手术所得病理标本经病理科连续切片观察。

结果

32例早期喉癌术后经过3～4年随访,16例仍按期来门诊复查,未见异常,另10例经信访证实健在，未复发;1例3年后复发,病变广泛行喉全切除术;2例于手术后2年局部复发,再次行粘膜剥脱，未复发。3例失随访，按死亡计，3年存活率90.6%。

20例癌前病变经过3年的随访观察,12例声带所见正常。1例单侧声带病变术后2年发现双侧声带出现与术前同样的病变,再次手术,目前在观察中。2例声带又发现小的白斑样改变仍在密切观察中。5例信访无异常。

本组观察没有非典型增生的声带白斑,术后随访未见有复发,发声功能恢复较快。非典型增生除3例中、重度病例复发外,发声功能都能在短时间内恢复正常。

讨论

早期喉癌一般指早期声门癌。自1932年Broders 提出原位癌的概念以来,所谓癌的早期范围一直是临床医师讨论的问题。Desanto等^［2］认为早期喉癌包括原位癌和T₁病变;Mendenhall等^［3］认为只要无转移病灶,早期喉癌包括原位癌、T₁、T₂甚至T₃病变。Thomas等^［4］认为早期声门癌只要声带不固定,病变可以从一个显微病灶到双侧声带都被侵及的连续过程。目前能被广大临床医师所接受的,声带活动正常应该是早期声门癌的一个临床指证。病理学家对早期喉癌的认识也不尽相同,一般认为,凡病变局限在粘膜上皮内而未侵及邻近的肌肉、软骨的病理改变都属于早期范畴,包括原位癌、低侵袭癌、表浅扩展癌(superficial extending carcinoma)等;而Ferlito^［5］却强调严格的早期概念应只限于病变穿透基底膜到固有层而未侵及邻近的肌肉、软骨的所谓低侵袭癌。

本组32例声门癌其早期的临床诊断标准为声带局限性病变,声带活动正常或稍有受限,病理显示病变未侵邻近的肌肉软骨组织。根据Kirchner^［6］ 的连续切片的观察,声带活动受限的原因：①肿瘤重力影响；②甲杓肌中度受侵；③病变在声带表面广泛扩展。本组6例声带活动减弱的病例,手术切除后连续切片,只发现2例有肌肉可疑受侵,说明声带活动减弱有可能为肿瘤重力的影响,所以对于声门癌,声带活动稍有减弱时并不意味声带肌受侵。本组将原位癌和低侵袭癌作为早期癌的范畴,其病理学诊断标准为癌细胞未穿透上皮基底膜为原位癌,穿透基底膜而未侵及肌肉、软骨为低侵袭癌。声带弹力纤维是一层致密纤维,当肿瘤向深层浸润时, 这层中可以见到大量癌细胞浸润,但相邻的肌层却很少见有癌细胞,考虑这层致密纤维可能有一定保护作用。

对于癌前病变的诊断、分类,目前临床上国内外亦无统一看法^［7］,名称也非常繁杂,但临床上往往以声音嘶哑就诊。本组临床诊断标准为带有白色角化的局限性声带肥厚；在病理形态上根据非典型细胞的有无分为白斑与非典型增生,根据其非典型细胞的多少分为轻、中、重非典型增生。本组病理常见到早期癌伴有中度或重度不典型增生。而重度非典型增生与原位癌的区别仅依靠非典型细胞排列紊乱程度。另外由于早期喉癌的特点是癌细胞呈高分化,向成熟的鳞状细胞分化的趋势非常明显,细胞的异型性不大,因而声带白斑、非典型增生、 早期癌三者间病理学的鉴别诊断非常重要。此时用冰冻切片或过小的活检组织都不利于确切诊断。本组2例术前病理活检诊断为声带非典型增生, 术中经显微放大观察和术后病理证实为早期癌。

对于早期喉癌的治疗,国内外很多专家进行了尝试与比较,既往过分强调切除彻底而不注意功能的保护 ,不注重人的生存质量是不符合现代医疗观点的。基础理论也证实,微创伤更有利于机体免疫系统的恢复^［8］。而复习我科以往所作喉垂直部分切除术中的12例病理连续切片发现4例病变未侵及邻近的肌肉组织,说明以往在处理声门癌时过分强调切除而忽视功能的保护，近来由于喉显微技术的应用,使其在最小的创伤下行声带粘膜剥脱术得以开展。我们发现原位癌与低侵袭癌粘膜病变很容易与粘膜下分离,适于粘膜剥脱手术,而我们术后临床观察,除 3例局部复发、3例失访外未发现有转移的病例。声带剥脱手术在显微镜下切除的边缘应在病变以外,将病变全部完整取下，术中的粘膜剥脱需注意避免损伤粘膜下肌肉或弹力韧带,否则发音亦受到影响。10例声带切除并用微波处理切缘和基底部,旨在观察声带肌受侵时在微创伤下声带切除治疗的效果及术后发声功能。1例双声带都有病变者经双侧声带剥脱后给于40Gy放射治疗,既获得剥脱下的粘膜病变而得到确切病理诊断,又防止因病变比较广泛而延误治疗。

凡声带粘膜剥脱范围比较广泛者,手术后均有一定程度的声音嘶哑,2、3个月后声音恢复正常,基本保证正常发声功能,但少数患者有发声易疲劳的症状。在声带切除的病例中术后复查发现切除的声带被粘膜代替,发音<