【摘要】目的探讨声门下癌的临床特点、手术和重建喉功能的方法及喉声门下部分切除术的可行性。方法总结1981～1997年声门下癌13例，T_1-2N₀6例,T₃N₀1例,T_3-4N_1-26例。4例行全喉切除术，9例行喉声门下部分切除术和扩大喉声门下部分切除术（累及气管者），分别以单侧或双侧皮瓣、肌筋膜瓣整复，喉腔内置“T”型硅胶管扩张，2～6个月拔除。其中6例行颈清扫术。结果除4例全喉切除术者外，余9例均恢复发音功能。5例拔除气管套管，占55.6%，全部恢复吞咽功能。全喉切除和喉声门下部分切除术的3、5年存活率分别为100%、66.7%和88.9%、75.0%。结论对40岁以上的男性声嘶患者应常规行纤维喉镜和动态喉镜检查，结合CT、MRI等，早期诊断是可能的。对大部分患者仍可行喉声门下部分切除术或扩大切除术。并提出对T₃、T₄者应酌情行颈清扫术。术后预防性放射治疗是必要的。

Surgical management of subglottic carcinoma

ZHUANG Huixue,JI Hongzhi, LIANG Shuxin, et al.Department of Otorhinolaryngoloy,Jinan Military General Hospital,Jinan 250031

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical features and the methods of surgery and functional restoration of subglottic carcinoma.MethodsThirteen cases with primary subglottic carcinoma were treated surgically in this department from 1981 to 1997. Among them, six had T_1-2N₀ lesions, one had T₃N₀ lesion and six had T_3-4N_1-2lesions. Four cases underwent total laryngectomy and nine had subglottic partial laryngectomy. The extensive subglottic partial laryngectomy was performed on patients with tracheal invasion. The defects of larynx were reconstructed by using unilateral or bilateral pedicled musculocutaneous flap, myofascial flap accordingly. T-shape silastic tube was placed in to the reconstructed cavity of larynx during the operation and the patients were decannulated in 2 to 6 months. Unilateral radical neck dissection was performed on 4 patients and bilateral on 2.Results All cases had restored the function of phonation except for 4 who underwent total laryngectomy. Five out of 9 (55.6%) were decannulated. The swallowing function was restored in all patients. The 3-year and 5-year survival rates were 100% and 66.7% in the cases with total laryngectomy, 88.9% and 75.0% with subglottic partial laryngectomy, respectively.Conclusion It is possible to detect early subglottic carcinoma by using fiberoptic laryngoscopy routinely with the combination of stroboscopy, CT, MRI in male patients over 40 with hoarseness. It is practical that the whole or partial function of larynx could be restored in most cases with subglottic carcinoma after partial laryngectomy or subtotal laryngectomy. Unilateral or bilateral neck dissection should be performed on patients with T₃ or T₄ lesion. Postoperative radiotherapy is necessary.

【Key words】Laryngeal neoplasms Laryngectomy Survival rate Glottis

声门下癌在喉癌中所占比例较少，对其治疗问题至今没有象声门癌、声门上癌那样规范，尤其是对是否可行喉部分切除术的问题甚至存有争议^［1,2］。我们对1981～1997年12月我院手术治疗的喉癌患者642例中原发的声门下癌13例行临床研究。首选手术治疗，其中9例行喉声门下部分切除术。

材料和方法

一、临床资料

13例中，男12例，女1例，男女之比为12∶1。年龄最小41岁，最大69岁，平均56.6岁。首发症状为声嘶者10例，痰中带血者2例，1例为查体发现。入院时已有呼吸困难者6例。均经病理证实为鳞状细胞癌。按1987年UICC修订案分类，T₁N₀ 1例,T₂N₀ 5例,T₃N₀ 1例,T₃N_1,2 2例,T₄N_1,2 4例。凡癌肿累及气管环者均列为T₄，所有病例均为M₀。

术前均未行放射治疗，因病变范围广术前行诱导化学治疗者3例（第1天DDP 100 mg 静脉点滴，第2～4天5-FU 500 mg/m²静脉点滴，休息5～7天后手术）。术后 11例经放射治疗（⁶⁰Co 2 Gy/日，总量50～60 Gy）。术前行CT检查8例，MRI 2例，13例均经冠状位喉断层X线摄片，以估计肿瘤侵犯范围。

二、手术方法

13例除4例行全喉切除术，9例行喉声门下部分切除术或扩大切除术。凡疑有颈淋巴转移者，常规行同期颈清扫术，继行喉肿瘤切除术。4例行单侧颈清扫术，2例行双侧颈清扫术。

1. 喉声门下部分切除及其整复术：适用于T_1-3的患者。其适应证一是肿瘤局限于声门下一侧，即使杓状软骨固定，但肿瘤没有超越中线；二是肿瘤原发于声门下前壁，又累及双声带膜部，向下不超过环状软骨下缘。

手术方法：局部麻醉下行低位气管切开术，改全身麻醉常规消毒铺巾。做弧形切口，最低点在环状软骨下缘，在弧形切口的患侧下角向下做纵形切口至锁骨中点，均切至颈阔肌深面，行患侧颈清扫术。必要时包括患侧甲状腺。根据术前诊断，在肿瘤下缘进入声门下，于肿瘤外5mm切除肿瘤。本组2例切除包括患侧甲状软骨板前1/2～3/4、声带、室带、杓状软骨、甚至部分环状软骨的一侧半。2例切除后只保留双侧甲状软骨板的后1/2～1/4、两个杓状软骨大部以及其下的左右宽仅1～1.5 cm的长条粘膜。对杓状软骨活动受限、固定或病变未累及杓区，切除此软骨时应酌情保留杓状软骨上、后方粘膜，以利于整复。

整复：于弧形皮瓣下缘横取一长条皮瓣，蒂位于患侧，其长度约等于切除后创面上下径，宽约为2～2.5 cm。将皮肌瓣向下旋转90°，使皮瓣远端正与创面下缘粘膜相吻合；其上缘远端大部分与创面后缘对侧粘膜相吻合，其近端少部分与创面上缘室带断缘缝合；皮瓣下缘正与喉前对侧粘膜前断缘吻合。均以1-0丝线间断缝合。肿瘤位于前壁者切除后用双皮瓣整复，其蒂分别留于左右两侧，并分别呈90°向下扭转，双皮瓣下缘在喉前正中缝合；也可一侧用皮瓣，另侧用带状肌瓣；或双侧都使用带状肌瓣。凡环状软骨的环形结构未被破坏而且又仅使用皮瓣整复者，喉腔内以装有凡士林纱条的橡皮指套扩张，并以4号丝线上、下分别固定于前鼻孔和气管套管。否则以“T”型硅胶管扩张。前者7～10天取出，后者2～4个月取出。

2. 扩大喉声门下部分切除术及其整复：如果肿瘤向下侵犯超过环状软骨下缘，需切除气管上端不超过4个气管环者，称为扩大喉声门下部分切除术。其切除后的整复方法基本与喉声门部分切除术相同，只是皮瓣或肌筋膜瓣的长度需要相应地加长。凡扩大切除者，其喉腔和气管内均须置“T”型硅胶管，拔管时间要根据喉气管切除的多少和整复所用材料决定，一般要2～6个月。凡使用双侧肌筋膜瓣整复者，至少要6个月取出。本组手术中扩大到气管环者共5例，其中3例仅保留一侧杓状软骨。

喉成形后冲洗创面，逐层缝合。凡同时行颈清扫者，一般要加引流条。

结果

13例患者术后经过尚属顺利，除4例全喉切除者外，9例均能正常讲话。但术后均有不同程度的误咽，一般于术后15～20天可恢复经口进食。用“T”形管扩张者术后10～14天进食也有误咽，但经3～7天多可适应，拔除鼻饲管以后又有3～5天误咽期。未发生肺内感染及其它并发症。5例拔除气管套管经口鼻呼吸，占成形病例的55.6%。

术前诊断N₊者6例，术后5例查到转移癌，另有1例N₂者只在一侧查到阳性淋巴结。所以实际N₊为5例，仅1例为双侧转移。3例行甲状腺切除，1例查到转移癌。

随访3年以上者12例，其中喉声门下部分切除术者9例，术后1年1例局部(声门区)复发死亡，3年存活率为88.9%。随访5年以上者8例（1例失访，按死亡计），5年存活率为75.0%。4例全喉切除者3年以上者3例全部存活，1例4年后因颈淋巴结复发死亡，5年存活率为66.7%。经χ²检验，二者3、5年存活率无统计学差异。

讨论

原发于声门下区的癌肿较少，文献报告仅占（1～2）%，也有报告为（1～8）%者^［3］。本组占同期喉癌患者的2%，与文献报告相符。至于为什么不同报告所占比例悬殊，可能与声门下癌的定义^［3,4］ 不同有关。一是从声带游离缘以下5 mm至环状软骨下缘；二是只包括原发在这一区域的癌肿，而不包括声门或声门上癌侵犯声门下者。

声门下区癌未累及声带前不出现临床症状，所以早期就诊者很少，本组只有1例T₁，为因喉炎而行纤维喉镜检查所发现。即使T₂患者，间接喉镜下也不一定会发现肿物，极易导致漏诊。