【摘要】目的通过对18例喉癌患者的手术治疗，就环状软骨上喉部分切除术的有关问题进行探讨。方法声门癌T₁N₀M₀ 1例, T₂N₀M₀ 9例, T₃N₀M₀ 2例, 跨声门癌T₃N₁M₀ 3例, T₃N₂M₀ 1例, T₂N₀M₀放射治疗后复发1例，声门下癌T₄N₀M₀ 1例；应用三种不同的环状软骨上喉部分切除术技术进行治疗。结果3年生存率94.4%。所有患者均于术后第7～42天（平均17天）拔除气管套管，拔管率100%；所有患者均在术后第14～30天（平均22天）拔除鼻饲管。术后所有患者均完全恢复了喉的发声、呼吸、吞咽及维持声门下压的生理功能。术后的发音情况也令人满意。结论环状软骨上喉部分切除术打破了以往根据喉癌肿瘤临床分期决定喉部分切除与否的传统观点，为喉癌的手术治疗提出了一条新的术式。它在保证完整、安全有效地切除喉肿瘤病灶的同时，更加考虑到患者术后的功能及生存质量的改善，同时又能达到喉全切除术同样的局部控制率，值得推广应用。

Supracricoid partial laryngectomy for laryngeal cancer

SHEN Wei. Department of Otorhinolaryngology, the

Shanghai First People′s Hospital, Shanghai 200080

【Abstract】ObjectiveTo analyze the key points, especially the indications and contraindications of supracricoid partial laryngectomy (SCPL).MethodsDuring the years 1995 to 1996, 18 patients with laryngeal cancer underwent supracricoid partial laryngectomy. Ten of them (55.56% ) were classified as T_1b and T₂ glottic cancers, 8 of them (44.44%) as T₃ and T₄ glottic cancer or transglottic carcinomas. Three types of supracricoid partial laryngectomy (CHP, CHEP and TCHEP) were employed accordingly.ResultsOverall three-year survival rate was 94.40%. All patients were decannulated from 14 to 42 days and all resumed normal oral feeding from 14 to 30 days. Speech was good in all patients.ConclutionThe SCPL procedure not only increases local control rate, but also maintains physiologic speech and swallowing.

【Key words】Laryngeal neoplasmsLaryngectomySurvival rate

环状软骨上喉部分切除术中的环状软骨舌骨固定术（cricohyoidopexy, CHP）^［1］、环状软骨舌骨会厌固定术（cricohyoidoepiglottopexy,CHEP）^［2］及气管环状软骨舌骨会厌固定术（tracheocricohyoidoepiglottopexy,TCHEP）^［3］是近十几年来喉癌功能外科发展的新成果，已取得了令人鼓舞的长期肿瘤学与功能性结果^［4-6］。只要严格掌握手术适应证，这些术式具有应用广泛、手术方法简单规范、且易于掌握等优点，结合我们在开展这一手术中的体会，就有关问题探讨如下。

资料和方法

一、一般资料

1995年2月～1996年6月共18例男性患者，年龄41～75岁，平均年龄64岁。喉癌肿瘤临床分期按1997年UICC TNM 标准进行，其中声门癌12例（均侵犯前联合和双侧声带），T_1bN₀M₀ 1例，T₂N₀M₀ 9例，T₃N₀M₀ 2例；跨声门癌5例，T₃N₁M₀ 3例，T₃N₂M₀ 1例，T₂N₀M₀放射治疗后复发1例（肿瘤侵犯会厌根部、前联合、双侧室带、声带、声门下及环甲膜）；声门下癌1例，为T₄N₀M₀（肿瘤侵犯前联合、环甲膜、环状软骨前上缘及喉外颈前软组织）。I期1例，II期10例，III期5例，IV期2例；III、IV期及放射治疗后复发救治8例，占44.4%。同期行颈淋巴结清扫术6例。

二、手术方法

经口咽气管插管全身麻醉，颈前部“U”形切口，造皮瓣后切断喉上舌骨下诸肌及喉周诸肌，游离喉体；行环甲关节脱位，注意保护双侧喉返神经，保留喉上动脉及神经；切断甲状腺峡部，松解颈段气管后行环甲膜切开（TCHEP从第一气管环处切开），探查声门下情况后更换麻醉插管于环甲膜切开处，根据不同术式的具体要求，CHP从舌骨下会厌谷处进入喉咽腔，CHEP及TCHEP从甲状软骨上缘会厌根部进入喉咽腔。在直视下完整切除喉部肿瘤；重新固定杓状软骨，行低位气管切开后用三针Vicryl 1号线经由环状软骨下缘，穿过会厌软骨和舌根大部，然后绕过舌骨，将环状软骨舌骨（会厌）或气管-环状软骨-舌骨-（会厌）固定在一起，喉咽单层吻合关闭喉咽腔。重建颈前肌层后缝合切口。术终更换气管套管。根据颈淋巴结转移情况，可同时行颈淋巴结清扫术。

三、切除范围

CHEP术中保留两侧或一侧杓状软骨及环状软骨，会厌的上2/3，其余喉组织结构均予以切除；对累及会厌喉面的跨声门癌行CHP，术中将会厌一并切除；而在侵犯环甲膜和环状软骨弓前上缘者行TCHEP时，将环状软骨的前1/3一并切除。

四、放射治疗

18例患者中，跨声门癌5例和声门下癌1例术中同期行颈淋巴结清扫术，其中跨声门癌T₃N₁M₀ 3例，T₃N₂M₀ 1例和声门下癌T₄N₀M₀ 1例，共5例颈淋巴结转移病理阳性行术后放射治疗55～70 Gy。

结果

18例患者中行CHEP术式12例，CHP术式5例（其中一例行扩大应用为TCHP），TCHEP术式1例。全部病例术后病理报告均为喉鳞癌I～III级。3年生存率为94.4%。所有患者均于术后第7～42天（平均17天）拔除气管套管，拔管率为100%；所有患者均在术后第14～30天（平均22天）拔除鼻饲管。所有患者术后均完全恢复了喉的呼吸、发声、吞咽及维持声门下压的生理功能，术后的发音情况也令人满意。所有患者现每6个月到院随访一次。1例T₃N₁M₀跨声门癌患者术后2年因肿瘤局部复发死亡。

18例患者术后1年经Dr Speech 嗓音测试，基频微扰为（2.16 ± 1.6）%，平均值为2.65%；振幅微扰为（9.745±6.065）%，平均值为8.28%；声门噪声为-(3.195 ± 2.485) dB，平均值为-2.76 dB；谐噪比（11.675 ± 8.815）dB，平均值为15.95 dB；基频均值（150.05 ± 51.62）Hz，平均值为178.56 Hz；基频方差（12.46±9.44） Hz，平均值为7.26 Hz。

讨论

一、手术适应证和禁忌证

1. CHP的适应证：声门上部癌累及声门区和声门下区，侵犯前联合或对侧声带，甲状状软骨受侵犯（外侧软骨膜未受侵犯），会厌前间隙受侵犯，单侧声带固定而杓状软骨未固定。

2. CHEP的适应证：T_1b和T₂声门癌，侵犯前联合或对侧声带，局限的T₁喉室癌，单侧声带固定的声门癌，甲状软骨受侵犯（外侧软骨膜未受侵犯）。

3. TCHEP的适应证：声门癌向声门前下侵犯小于2 cm；声门下癌局限在声门下前部，环甲膜部分受侵犯，环状软骨前上缘受侵犯。

4. 禁忌证：双侧杓状软骨受侵犯或一侧固定，会厌根部广泛受侵犯（CHEP、TCHEP），会厌前间隙肿瘤侵犯已穿破舌甲膜，肿瘤声门前下侵犯大于2 cm，环状软骨广泛受侵犯，舌根或舌骨受侵犯，甲状软骨外侧软骨膜受侵犯，呼吸功能不全，高龄患者不宜行喉部分切除术者。

环状软骨上喉部分切除术三种不同的术式各具有相应的手术适应证，必须严格掌握。术前1周常规全身麻醉支撑喉镜下明确肿瘤病灶的范围，用专用探子探查两侧杓状软骨的活动度，同时可用消毒墨汁文出肿瘤病灶相对的安全切缘，镜下肉眼观距肿瘤病灶边缘1 cm；尤其是在支撑喉镜下行喉内窥镜检查术，可以明确肿瘤声门下侵犯的范围；必要时取活体组织检查以界定切缘的安全性。

跨声门癌的概念自McGavran （1961年）提出以来，国内外对此类喉癌十分关注并进行了大量研究^［7,8］。从临床上来说，它表示癌肿已广泛累及声门旁间隙、前联合、声门、声门上区及甲状软骨等，其淋巴结转移也较广泛，以往手术治疗都以全喉切除为主。而CHP术式的提出，为喉癌的手术治疗开辟了一条新的途径。我们认为这一术式是介于声门上水平喉部分切除术和全喉切除术之间的一种术式，它的适应证也是声门上水平喉部分切除术的禁忌证，即当肿瘤侵犯喉前庭、室带、声门区（包括前联合）、甲状软骨时，这一术式是目前又一可以替代全喉切除术的手术。

二、由于术中保留了环状软骨以作为新喉的支架，故术后呼吸保持通畅，短期内即能拔除气管套管，拔管率很高；保留了一个功能性的新喉而无须永久性气管造瘘。大部分患者术后刚进食时均有不同程度的误咽，尤其是在进食流质和喝水时，经过一段时