【摘要】目的探讨直入式径路（又称前上径路）手术治疗先天性外耳道闭锁及中耳畸形的疗效和适应证。方法分析了1988年1月～1997年12月10年间经直入式径路手术治疗的患者53耳。按患者术前高分辨率颞骨CT图像中外耳道区内骨质结构的不同，将其分为硬化型、松质型、气化型和混合型4个类型。选择硬化型，松质型及部分混合型病例进行手术，其中硬化型22耳（41.5％），松质型13耳 （24.5％），18耳（33.9％）为混合型。结果53耳中除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。1例术后出现面瘫，2个月后恢复。术后语频平均听力提高15 dB以上者45耳（84.9％），其中提高≥30 dB，气-骨导差≤15 dB者24耳(45.3％)。随访1～9年者25耳，其中听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。1例（1耳）2岁小儿出现外耳道再狭窄。结论外耳道区内骨质为硬化型和松质型者可作为直入式径路的适应证之一，混合型中的一部分，如在硬化骨质中含少数小气房者或硬化型与松质型混合存在者亦可采用此径路。

Analysis of surgical reconstructions of canal and middle ear via “direct entrance” approach in 53 ears with congenital aural atresia

WANG Jibao,YU Qingsong,KONG Weijia,et al. Department of Otorhinolaryngology Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022

【Abstract】ObjectiveTo recognize the indication of surgical reconstruction via the “direct entrance” surgical approach (superoanterior surgical approach) for congenital atresia of the external acoustic canal and malformations of the middle ear.Methods A series of 53 ears operated on via the superoanterior surgical approach during 10 years from January 1988 to December 1997 was analyzed. Results The tympanic cavity was encountered without difficulty in 52 ears. Facial paralysis occurred postoperatively in one ear, which recovered after two months. The hearing improvement was observed in 45 ears (84.9％), of which 24 ears had hearing improvement greater than 30 dB and the air-bone conduction gap was within 15 dB (45.3％). A long-term (1～9 years) follow-up of 25 ears demonstrated that the hearing levels in 18 ears were kept unchanged. Postoperative stenosis of the canal occurred in one ear of a 2 years-old child.Conclusion Based on the scanning images of the temporal bone by high-resolution computed tomography before the operation, the authors classified the bony structures of the paths of external acoustic canals into four types. Our results indicated that the sclerotic and the diploetic paths of external acoustic meati could be indications for the “direct entrance” surgical approach, whereas the mixed type, either containing a little small cells or diploetic bone in sclerotic bone, might be suitable for this surgical approach also.

【Key words】Abnormalities Ear, external Ear, middle Surgery, operative

先天性外耳道闭锁或狭窄常合并中耳畸形，随着耳显微手术的广泛开展，国内有关报告日益增多。从1988年开始，我们采用直入式径路作外耳道及鼓室成形术53耳，报道如下。

临床资料

一、一般资料

1988年1月～1997年12月共收治先天性外耳道闭锁合并中耳畸形患者54例（54耳），其中外耳道严重狭窄、盲端完全性闭锁骨板形成并中耳畸形2耳，其中1耳因合并乳突先天性原发性胆脂瘤而经鼓窦手术，未统计在内。故取本径路者共53例（53耳），53例中男44例，女9例。年龄2～34岁，平均年龄14.5岁，7岁以下（含7岁）儿童11例。双耳畸形12例，均择1耳手术；41例单耳畸形中，左25耳，右16耳。全部病例皆合并耳廓畸形，按Marx对耳廓畸形的分级方法，本组病例中Ⅰ级9耳，Ⅱ级24耳，Ⅲ级20耳。除1例合并对侧高位颈静脉球，鼓膜呈蓝色外，未发现全身其它器官和系统有明显的畸形。

全部病例术前高分辨率CT扫描（轴位，冠状位）显示内耳骨迷路皆正常，鼓室已有不同程度的发育。按CT图像中骨性外耳道区内骨质结构的不同，我们将外耳道区的骨质分为硬化型、松质型、混合型和气房型4型（图1）。硬化型：相当于骨性外耳道的范围内充满均匀一致的硬化型骨质。该型的乳突大多气化良好，也有少数病例气化不良，但它们与外耳道内的硬化型骨质间都能显示出一明确的界限。松质型：多见于板障型乳突中，其骨性外耳道与周围的骨质无明确界限，但与其内侧端的鼓室和畸形的听小骨界限分明。混合型有2种亚型：第Ⅰ型在骨性外耳道区内既有硬化骨，又有松质骨；第Ⅱ型由硬化骨和数量不等的气房组成。如骨性外耳道区内完全被大小不等的气房所占据，与乳突气房间无任何界限，外耳道轮廓完全消失，则称为气房型。选择硬化型、松质型和一部分混合型进行手术，其中硬化型22耳（41.5％），松质型13耳 （24.5％），18耳（33.9％）为混合型。

图1外耳道闭锁及中耳畸形患者术前颞骨CT图像。外耳道区内骨质分型：a 硬化型（右）；b 松质型，鼓室外侧闭锁骨板为硬化型（右）和混合（I）型（左）；c 气化型（左）；d 混合（II）型（左）

二、手术方法

除12例同期作耳廓成形术外，其余合并Ⅱ、Ⅲ级耳廓畸形者作“”形切口，同期作耳垂和耳屏成形，待3个月后行耳廓成形术；合并耳廓Ⅰ级畸形者，取耳内切口。切口直达骨膜，切开并分离骨膜，向前达颧弓根，暴露颞颌关节，上方显露并略超过颞线，后方充分暴露乳突。在颞线、颞颌关节和筛区前缘之间的三角区内开始钻磨骨质，参照颞骨CT片中所显示的外耳道和鼓室的位置及其周围骨结构的情况，向内逐次磨去骨质，直达鼓室。然后磨去鼓室外侧壁其余的闭锁骨板，同时扩大外耳道，充分暴露鼓室及其中的听小骨。新形成的外耳道直径不小于1.0 cm，外耳道口直径达1.5 cm以上。于鼓室周边的外耳道磨出一容纳新鼓膜边缘的极窄的骨龛后，根据听骨链的发育情况重建听骨链，并以颞肌筋膜作鼓膜成形术。按Wullstein鼓室成形术的分类法，其中Ⅲ型34耳，Ⅱ型12耳，Ⅰ型6耳。单纯外耳道成形术1耳。

三、术中发现

53耳中，除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。52耳中，听骨链皆有不同程度的畸形，其中以锤-砧骨融合并该2听骨畸形最多见，共39耳次（75.0％）；足弓融合(3耳次)，头颈部发育不良(1耳次)，被纤维结缔组织包埋、固定（1耳）及未育（并前庭窗未育，2耳）等镫骨畸形共7耳次（13.5％）；前庭窗呈裂隙状畸形1耳次；其他锤骨或砧骨单发畸形，如砧骨长脚畸形、缺失，锤骨柄缺失等14耳（26.9％）。对前庭窗并镫骨未育及前庭窗裂隙状畸形者均仅行鼓膜成形术,待次期行内耳开窗术；镫骨因结缔组织包埋而固定者作松解术后行鼓室成形术。术中所遇面神经畸形8耳（15.4％），其中水平段及锥曲骨管裂缺并轻度下垂5耳，裸露的面神经遮盖卵圆窗1耳，垂直段向前、外方移位2耳。

四、手术疗效

术后语频区平均听力提高15 dB以上者45耳（84.9％），其中提高30 dB以上，气-骨导差≤15 dB者24耳（45.3％）。术后随访1～9年25耳，发现1例（1耳）2岁小儿外耳道狭窄，其余外耳道均无狭窄，个别外耳道表面有薄层痂皮；听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。术后1耳出现面瘫，2个月后完全恢复。无术腔感染病例。

讨论

先天性外耳道闭锁的外耳道及鼓室成形术可以经鼓窦径路或直入式径路进行。直入式径路又称前上径路（superoanterior surgical approach）^［1］，是从闭锁的外耳道口，即从颞颌关节、颞线和筛区前缘之间的三角区开始，由外而内地直接磨去外耳道区内的骨质而直达鼓室的术式。由于直入式径路不开放乳突气房，故形成的新外耳道比较接近正常的解剖生理关系，并可减少术后乳突气房或术腔继发感染的机会。目前对直入式径路的适应证尚无统一看法。我们对CT扫描示内耳发育正常，听力测试示耳蜗功能基本正常的先天性外耳道闭锁患者，在确定了具有外耳道成形的手术适应证以后，选择直入式径路时的主要依据是闭锁的外耳道区内骨质结构的类型。由于硬化型与周围骨性结构有明显的区别，术中只要始终沿着硬化骨磨去骨质，寻找鼓室不难，手术也比较安全。松质型虽与周围骨质无明确界限，但术中只要钻磨骨质的方向正确，一般在深达1.5 cm左右的深度，即可找到鼓室。本组1耳未找到鼓室者，其外耳道区为松质型骨，究其原因，本例系在开展本术式早期进行的手术，与经验不足，技术不够成熟有关。混合型第Ⅰ亚型可作直入式；第Ⅱ亚型气房小而少者，只要在术前和术中对照阅读CT片，对气房的位置有所了解，术中仍<