外伤性面瘫约占周围性面瘫的1/3，其中80％为颞骨骨折，其次为中耳乳突手术损伤等所致。治疗面瘫是耳鼻咽喉科医师重要的任务之一，临床上首先应确定损伤的部位和程度，然后选择合理的治疗方案。

诊断

一、损伤的程度

按损伤病理分度。I度(神经失用)：神经鞘膜损伤而面神经纤维正常，表现为暂时性传导阻滞，药物治疗短期即可恢复。Ⅱ度(轴突断伤)：神经鞘膜完整而轴索完全断离，应进行神经减压术，使轴索再生。Ⅲ度(神经断伤)：神经干完全断离，近心端形成神经瘤，远心端变性萎缩，需进行神经吻合或神经移植术。神经出现Ⅱ、Ⅲ度损伤后应立即手术，以防止神经变性，一旦肌肉萎缩将丧失手术指征，因此术前必须进行有关检查。

1.神经兴奋性实验(nerve excitability test, NET)：用神经刺激仪以矩形波透皮刺激茎乳孔神经干，电流由0 mA开始逐渐增大，直至面肌收缩的电流值即兴奋阈，如患侧与健侧阈值相同提示为传导阻滞，如大于健侧3.5 mA时则示神经部分变性为Ⅱ度损伤，如阈值达20 mA仍无反应者则示神经完全变性，即Ⅲ度损伤。

2.神经电图(electro-neurogram, ENoG)：用超强电刺激以激发全部神经纤维兴奋，用表面电极引导出患侧面肌收缩的复合动作电位(Compound action potential, CAP)。与健侧对比即可计算出神经变性的百分率，如CAP消失提示神经完全变性，如变性在90％以下则为不全变性。如变性不足30％时则为传导阻滞，无手术指征。ENoG在伤后1～2 d后始能测出变性，但具有在伤后神经已有明显恢复时，CAP检测尚无相应改善的滞后缺点，故只适用在伤后2～28 d内，并应2～3 d复查一次，以观察损伤的动态变化。

3.肌电图(electromyogram, EMG)：用针电极刺入肌肉内诱发肌电图，Ⅰ度损伤肌肉松弛时无电位，随意收缩时有动作电位；Ⅱ度损伤时松弛出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时出现各种多相电位和正常动作电位；Ⅲ度损伤时松弛时出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时无动作电位。一般伤后3周才出现纤颤电位，在临床可见功能恢复前8周即可测出恢复期的多相电位和再生电位。故应在面瘫后3周检查，以预测恢复的进度，并应和上述两种电检查综合分析。在手术中还可采用刺激神经干诱发肌电图以确诊损伤的平面。综如上述，Ⅱ度以上损伤应立即手术治疗；如面瘫虽久但神经不全变性，肌肉未萎缩时，仍有手术指征。1953年McGillicuddy报道曾手术治疗1例面瘫病程20年患者功能恢复到75％。

二、 损伤的部位

确诊损伤的部位非常重要，特别是颞骨骨折的手术是决定经颅内或颅外进行的关键。临床除根据颅骨X线摄片和CT扫描外，还应进行面神经分支功能的损害检查以确诊损伤的部位。

1.泪腺分泌实验：患侧泪分泌比健侧减少到1/2或完全无泪时，提示损伤严重，部位在膝状神经节平面以上。反之，如分泌正常或增多者则提示为轻度损伤，部位在膝状神经节平面以下。

2.声反射试验：反射阈升高或消失提示损伤位于镫骨肌支平面以上，但可受听力障碍的影响而出现假阴性反射。

3.味觉试验：患侧舌前2/3味觉减退或消失，示损伤位于鼓索神经支平面以上，电味觉计可计量测验，因个体味觉敏感度不同，应与上述几项试验结果综合分析，作出诊断。

手术治疗

一、 颞骨骨折性面瘫

该骨折约占颅骨骨折的（15～48）％，和平时期多见于车祸，其中以摩托车和拖拉机肇事为最多，多合并严重颅脑挫裂伤和其他脏器损伤，常在神经内、外科治疗，俟急性期过后始来耳科治疗面瘫。因颅底骨层重叠，无移位的线形骨折，很难被X线摄片发现。采用螺旋CT扫描后，诊断率可达90％以上。依据骨折类型进行合理的手术治疗已成为现实。过去简单的分为纵、横两型骨折，既不能描述骨折的走行位置，又不能提供合理的手术径路。1997年Yanagi提出分为4型和2亚型。我们建议在传统的纵横2型基础上再分为长、短2亚型，共4型（图1～4）。如我科颞骨骨折51例中纵型46例，横型3例，混合型2例，现在纵型46例中分为长型36例、短型10例，横型3例中分为长型1例、短型2例，以及混合型2例。

1 内耳道2 岩浅大神经

3 咽鼓管4 长纵形骨折线

图1长纵形骨折示意

1 卵圆孔2 短纵形骨折线3 耳蜗

4 膝状神经节5 半规管

图2短纵形骨折示意

1 卵圆孔2 岩浅大神经3 长横形骨折线4 半规管5 Ⅶ、Ⅷ颅神经 6 枕骨大孔

图3长横形骨折示意

1 短横形骨折线2 岩浅大神经

3 咽鼓管4 耳蜗5 内耳道

6 半规管

图4短横形骨折示意

1．骨折类型及手术适应证：①短纵型骨折：骨折线与岩锥前面平行，起自鼓室顶盖向内止于棘孔前后，适用颞下颅中窝减压术；②长纵型骨折：骨折线由颅底段向前外延伸到外耳道、颞骨鳞部及颧弓，适用经耳内、乳突径路或颅内外联合径路减压术；③短横型骨折：骨折线局限在岩锥后界沟内，由颈静脉孔越过岩嵴、内耳向前抵达面神经管裂孔或棘孔附近，适用颞下颅中窝径路减压术；④长横型骨折：骨折线由枕骨大孔前外缘经颈静脉孔向前上分2段，1条经上半规管向前抵前庭，另1条经内耳道向前抵耳蜗呈Y型将内耳断裂成块。适用迷路径路或颅内外联合径路减压术。

2．手术方法有颞下颅中窝径路减压术、经乳突耳径路减压术和颅内外联合径路全段减压术3种，分述如下。

颞下颅中窝径路减压术：取仰卧侧头位全身麻醉下进行，于颧弓上耳屏前2 cm纵型切口6 cm，将颞骨切除做3 cm×4 cm骨窗，将脑膜由颅底分离抬起，暴露出棘孔和弓状隆起，棘孔后0.5～1.0 cm为岩浅大神经，弓状隆起用骨钻磨出蓝线半规管，于其前端向后内，相当于作60°角划一虚线，该线即内耳道长轴，循此2标志磨除表层骨质即可暴露出膝状神经节、迷路段或水平段进行减压。正常时脑膜与颅底无粘连，如遇严重粘连，该处即骨折线所在位置，有时脑膜被嵌于骨缝间，应细心剥离慎防撕裂。如骨折又伴有硬膜外血肿曾开颅手术者，由于瘢痕粘连，脑膜很难分离且解剖标志不清，可将鼓室顶盖磨开，由水平段向内追踪面神经膝状神经节。我们51例中2例属这种情况。一般要求将膝状神经节、迷路段及水平段骨管顶壁去除，使神经完全松解，将鞘膜切开，吸除血肿，理顺断裂纤维，使端端对接，以生物胶粘连，或用明胶海绵覆盖。该处损伤多为以膝状神经节为中心的冲击撕裂伤，表现为面神经充血、出血、水肿、部分纤维断裂，很少断离，一般无神经缺损现象。我们的51例中42例行颞下颅中窝减压术发现，岩浅大神经未查见2例次，完全断离3例次，部分断离5例次，严重充血水肿15例次；面神经迷路段充血水肿10例次，鞘膜破碎3例次，内耳道底骨片嵌压2例次；水平段充血水肿6例次，骨片压迫1例次。膝状神经节均有程度不等损伤，其中39例(92.8％)较为严重，出血水肿17例，骨片压迫8例，骨质增生压迫1例，鞘膜撕伤4例，部分撕裂8例，完全断离1例。

经乳突耳径路减压术：经耳内或耳后乳突径路，用电钻去除乳突小房，暴露乳突窦，沿骨折线将垂直段面神经管开放，经后鼓室去除砧骨、锤骨头，将水平段由后向前磨开，直到膝状神经节，将鞘膜切开减压，纤维有断离者给以对接粘合，然后再将砧骨复位。适用于长型纵、横形骨折及迷路乳突段损伤严重者。缺点是术野狭窄，操作不便，对膝状神经节减压不够完全，而且严重影响听力。长横型骨折听力完全丧失者采用此术最为理想，经乳突先将垂直段减压后，再切除半规管迷路，沿水平段直接减压到内耳道，一次性完成全段神经减压术。

颅内外联合径路全段减压术：即将以上两手术同时连续进行的全程减压，一般先做颅内段减压后再进行乳突段减压术，过去提倡用大联合“C”形或“S”形切口，因有创伤大、出血多、愈合不良的缺点，现分别采用颞下及乳突后切口为好，适用于严重的长纵型和混合性骨折。

按上述骨折分型采用合理术式，凡应用颅内减压者不得以颅外手术代替，局限的损伤只应局限减压，忌行全程减压，60岁以上患者颅内减压术应慎重采用，因硬脑膜薄而脆，脑血管硬化，易发生脑膜破裂和脑血管意外。上述51例行颅内减压42例，颅外减压6例，1例双侧骨折分别进行颞下和乳突径路减压，2例混合性骨折进行了颅内外联合径路全程减压术。全部患者均一次成功地进行了减压和修复术，除1例断离者恢复较差外，余均取得满意效果。平均术后2周即可恢复，2个月后可恢复到（70～80）％，1年后达最佳效果