【摘要】目的总结因晚期下咽癌，行全喉、全下咽及全食管切除，胃或结肠代食管术后患者，在发声训练康复中的经验。方法报告晚期下咽癌患者20例(胃代食管13例，结肠代食管6例，空肠代食管1例)。术后利用内脏器官代食管进行发声康复训练。结果19例获得了消化道发音语言。结论胃或结肠代食管术的患者能够利用消化道进行语言重建；与食管发声相比较，它有着进气容易、并能较快学会发基本音、成功率较高等优点；但音质较食管发声者差，声时较短。

Visceral voice training for laryngectomee after hypopharyngectomy and visceral transplant

Lu Chunmei, Tu Guiyi, Tang Pingzhang. Cancer Hospital (Institute), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical Collage, Beijing 100021

【Abstract】ObjectiveTo establish a way to visceral voice after stomach or colon transplantation for patients with hypopharyngeal or cervical esophageal cancer.MethodsEsophageal voice training was used and modified according to the compliance of the patients. Twenty laryngectomees with replacement of the hypopharynx and esophagus by stomach(13 cases), colon(6 cases) and jejunum (1 case) were trained for voice rehabilitation at the Department of Head and Neck Surgery.ResultsThe patients with an artificial esophagus from vicera were easy to gain an influx of certain volume of gas into their artificial esophagus (stomach or colon) and to learn to speak. But on the whole the quality of voice was not so satisfactory. In this series nineteen out of 20 patients (95%) could express their idea by speech after a training course of three weeks.ConclusionThe literature has emphasized role of cricopharyngeus muscle in the training of esophageal voice. Owing to the fact that this series of patients who had had their cricopharyngeus removed, could easily get their voice rehabilitated, it seems this muscle played no major role in the voice rehabilitation.

【Key words】Hypopharyngeal neoplasmsLaryngectomyEsophagectomySpeech, esophageal Rehabilitation, speech and language

喉癌全喉切除术后患者术后进行食管发声训练已经成为无喉患者语言康复的主要措施，成功率较高^［1］。但对于晚期下咽癌及颈段食管癌患者，在全喉、全下咽及全食管切除术后，用胃或结肠代食管的患者，能否用食管发声方法进行语言康复，在文献上报道很少。目前，这一类手术后的生存率已有提高^［2］，对患者治疗后生存质量的保证上，语言康复是一个重要环节。近年来我科对内脏代食管的无喉患者进行了语言康复训练，取得一些经验，报道如下。

材料与方法

每年我科定期组织一些全喉切除术后患者，进行食管发声训练。1990年～1997年间我院训练下咽及颈段食管癌术后患者20例，男15例，女5例。年龄56～78岁。消化道修复手术类型：胃代食管术13例，结肠代食管术6例，空肠代食管术1例。

原理：无喉患者食管发声是使食管储气，利用食管肌层弹性收缩及胸腔正压使气体通过“新声门”(相当于下咽食管交界处)振动, 气流经口咽及口腔构语器官形成语言。对于既没有喉，又没有食管的晚期下咽癌及颈段食管癌术后患者来说，以胃或结肠所代替的食管作为可以储存空气的储气腔，“新声门”的形成,由咽胃或咽结肠吻合口代替。发声时空气从储气腔排出，气流向上冲击“新声门”使粘膜振动，发出声音，即“打嗝音”，经过共鸣腔(鼻腔、口咽、口腔等)及构语器官(舌、齿、唇等)的协调加工，而形成重建的消化道发音语言。

方法：患者住院集中训练3周，由医务人员及无喉教师任教。讲解正常喉发声原理及全喉切除、上消化道手术后用内脏代食管的病理学改变，及发声原理、方法，指导消化道储气的发声训练。具体方法与食管发声训练基本相同。但应注意无食管及入口处的括约肌控制，只有一个较食管宽大的储气腔。部分患者“新声门”较大，因此，训练与食管发声稍有区别。训练过程分三阶段：

图1咽骨吻合。吻合口较大，不能发音

1.基音形成阶段: 包括进气和排气两个步骤，而进气又是关键。其方法：利用“吸气法”或“咽下法”将气体吸入上消化道，再缓缓排出，气流冲击咽胃及咽结肠吻合口发出消化道音。值得注意的是，个别患者吸气及排气动作都很正确，但不能发出声音，这是由于咽胃或咽结肠吻合口较大所致(图1)。因此可以试用手指按压颈部，人为制造一个“新声门” (图2)，使气流通过时产生振动发出声音。其按压部位、力度，要根据发声效果，引导患者反复练习、不断摸索，直至找到最佳位置及合适压力。

图2手指按压颈部产生振动

胃代食管术的患者还需注意的是, 进餐后不能马上进行发声训练, 这主要是因为食管切除后,胃已被提到食管高度与口咽相吻合，另由于迷走神经的损伤,使胃内食物滞留。如果进食后马上讲话，容易引起食物的返流。结肠代食管的患者不存在此问题。

2.提高声音质量阶段:消化道基本音形成后，必须提高声音的响度、速度和长度。由于咽胃及咽结肠吻合口较大，振动频率较低，一般在100 Hz左右，另由于上消化道的储气量比肺的储气量小，使消化道语言的响度比正常声音低，声时较短。因此，需要努力训练，加大进气量，使讲话连贯自然，充分利用共鸣腔的作用，提高声音质量。声音的一般要求：①长度: 每次发声持续1～2 s,使声时尽可能延长；②速度：每秒发声2～3次；③响度: 以距离5 m处能听清楚为度，约为80 Hz以上。

3.消化道语言完成阶段：利用已发出的上消化道基音与口形及共鸣腔配合协调，以单字、数字，并配合生活用语反复练习。要在语言的清晰度、声音的质量及熟练程度方面下功夫，并随时纠正不良动作和习惯。使消化道语言逐步趋于完善。

结果

1.发声效果：分四级。①优秀：讲话流利、连贯、吐字清晰、易听懂，每次进气能讲5～10个字，持续发音2秒，6例；②良好：讲话较清晰，可表达意愿,每次进气可讲2～4个字，8例；③中等：讲话断断续续、基本能表达意愿，5例；④不合格：只能打嗝,不能讲话,1例。本组20例中19例获得了消化道语言。

2.发声时按压颈部的情况：在成功的19例中，10例不需借助外力可顺利发声；余9例患者由于咽胃及咽结肠吻合口较大，5例患者虽可发出声音，但声音低沉，用手按压颈部可提高声音的响度及质量。4例患者必须用手指按压颈部(制造 "声门")才能发声讲话。

3.手术类型与发声效果的关系：1990～1997年同期我科训练全喉术后患者90例，语言恢复成功者79例(88％)。而胃或结肠、空肠代食管患者20例中训练成功19例(95%)。两组相比，无统计学差异。

讨论

下咽癌的年发病率为0.8/10万，占头颈恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%^［3］。我院近几年来平均每年约有25例下咽癌及颈段食管癌的患者需行全喉、全下咽、食管切除，胃或结肠代食管手术。

晚期下咽癌及颈段食管癌的患者在失去了全喉的同时，还要行食管切除，那么，这些既没有喉又没有食管的患者能否重建语言？通过几年来的观察摸索，我们认为：胃或结肠代食管术的患者能够利用消化道进行语言重建；与食管发声相比较，具有进气容易、并能较快学会发基本音、成功率较高等优点；但音质较食管发音者差，声时较短。

本组20例，约90%的患者在一周内发出基本音，其中3例学习当天就能发出声音，并开始简单对话。根据实际观察，其成功率高及易于掌握此种发声方法的原因之一是：咽胃、咽结肠、空肠吻合口较大，进气较容易，胃或结肠内径较食管宽阔，储气量多。其二是：环咽肌切断，可使发声重建的效果大大提高。单纯全喉切除利用食管发声的患者，通常食管入口处是紧闭的，只有在一定的压力下才能打开，另外个别患者可能存在着环咽肌痉挛的问题，使气流不能通过食管入口，因此无法储气发声。环咽肌对食管发声的作用文献上争论较多。如Simpson等^［4］认为在全喉切除的同时要为手术后训练食管发声作准备,手术时要将环咽肌缝于气管后壁。Singer等^［5］在分析全喉切除术后食管发音失败的原因时，指出环咽肌痉挛是重要原因，并可行环咽肌切断或咽缩肌切开术补救，而获得满意的食管发音。Dey等^［6］认为环咽肌对食管发声并不重要。本组患者环咽肌已切除，因而气体进入胃或结肠腔内较容易。患者较容易掌握消化道发声，且成功率较高。另外,在训练食管发声时，Wolf等^［7］提出影响食管发声练习