【摘要】目的重建下咽及颈段食管癌切除后缺损和治疗该部位的疤痕性狭窄和咽瘘。方法采用自行研制的医用硅橡胶管进行重建。在动物实验和1例患者病理学检查中，可见术后缺损处肉芽表面上皮化，形成新的管腔。结果应用于下咽及颈段食管癌25例，良性狭窄及咽瘘修补5例中,术后并发咽瘘6例（20.0%）。随访5个月～4年（平均2.5年），已拔除硅橡胶管25例， 恢复吞咽功能及正常饮食23例，再度发生狭窄2例；现带管观察2例。癌肿 25例中,术后3～6个月局部癌复发2例,颈淋巴结癌转移复发4例，该6例均在术后1年内死亡。另死于肺转移1例，因肺炎死亡2例。癌肿患者术后3年生存率50.0%（5/10）。结论下咽及颈段食管缺损10 cm以内者，此法效果满意。

Reconstruction with silicone rubber tube after resection of hypopharyngeal and cervical esophageal cancerLiu Qingming, Han Zaiwen, Qin Fengbin,et al. Weifang Peoples Hospital, Shandong 261041

【Abstract】ObjectiveTo treat the benign stenosis and defects caused by resection of cancers of hypopharyngeal and cervical esophagus.MethodsSilicone rubber tubes made by ourselves were utilized to reconstruct the defect It was found that in animal models, the granulation surface was covered with epithelial tissues and new lumen formed.Results Among 30 cases treated with silicone rubber tubes,6 cases (20.0％) developed hypopharyngeal fistulae after operations.Twenty-five cases with cancer and 5 cases with benign stenoses and hypopharyngeal fistulae were followed-up from 5 months to 4 years.The silicone rubber tubes in 25 cases were decannulated, of them, 23 cases recovered normal swallowing function. Two cases developed severe stenosis again and 2 cases were under observation. In 25 cases with cancer, 2 had local relapse of cancer three to six months after the first operation. Four cases had cervical metastasis. All these 6 cases died within one year after operation. One case died of lung metastasis, two cases died of inflammation of lungs. Among 25 patients with cancers, the three-year survival rate was 50. 0％ ( 5/10) .ConclusionFor defects in hypopharynx and cervical esophagus less than 10cm, silicone rubber tube reconstruction is satisfactory.

【Key Words】Heck and neck neoplasms Esophageal stenosis Silicones Esophagus reconstruction

下咽及颈段食管癌切除后缺损的修复和功能重建，目前国内外统用的方法有肌皮瓣、胃或结肠上提代下咽和食管，以及游离空肠段移植法^［1～5］。多数采用胃上提与咽吻合^［4］。这些方法要行颈、 胸和腹联合手术，手术时间较长，损伤范围大， 操作较复杂。 我们1993年5月～1998年2月采用自行研制的医用硅橡胶管重建下咽及颈段食管癌切后缺损、良性狭窄及咽瘘修补术30例，效果满意，报道如下。

材料和方法

一、硅橡胶重建管

采用医用硅橡胶一次成形，长度为12.5和10.0 cm两种规格，外径为1.7 cm,内径为1.46 cm,上端呈喇叭形，最大口径3.3 cm,下端膨大部外径为2.5 cm,中间有2个膨大球（图1）。

二、动物实验及组织病理学观察

采用体重为14和15 kg的杂种犬2只，全身麻醉下行颈段食管全周性切除4 cm，切下的食管壁行组织切片观察对照。安装10 cm长的硅橡胶管，两只犬分别在术后1和2个月,再次手术，自原缺损处取活检，1只犬于术后1年再次手术， 切取原缺损段食管观察。组织切片显示，术后1 个月原缺损处肉芽组织表面有状上皮生长；术后2个月肉芽组织表面已完全上皮化； 术后1年显示纤维组织表面有完整的复层鳞状上皮（图2,3）。肉眼所见，原缺损处较正常食管腔略狭窄，腔面光滑。

1例临床病例于术后2.5个月， 自原缺损处取活检（带管期行二次颈廓清术中），组织切片显示肉芽组织表面已上皮化（图4）。

三、临床应用

1993年5月～1998年2月间的30例中男22例,女8例,年龄40～75岁。下咽及颈段食癌25例，根据1987年UICC分期标准,T₃N₀M₀ 6例,T₃N_1-2M₀ 10例,T₄N₀M₀ 4例,T₄N_1-2M₀ 5例,其中术前放射治疗2例,术后放射治疗12例 ,单纯手术并一次化学治疗11例,化学治疗方案为平阳霉素、足叶乙甙、顺铂联合给药,5天为一疗程。下咽及颈段食管良性狭窄4例,咽瘘并颈段食管狭窄1例。

四、手术方法及术后处理

全身麻醉下手术，下咽及颈段食管癌切除25例，同时行单侧或双侧颈廓清术22例，然后经咽侧进路，探查病变范围及部位，根据喉受累及情况，行喉全切除或部分切除。食管病变切除安全界保持2 cm。25例中同时行喉全切除6例,喉部分切除19例,后者均行环状软骨背板切除,以利硅胶管安装。癌肿切除后缺损的范围和长度: 2/3～3/4 周缺损6例,全周性缺损19例；缺损长度5～10 cm。

将食管断端游离2 cm,使后壁上提,同时将残余咽粘膜向下牵拉,固定在下咽后壁，以利缩小或修补后壁创面，取双侧带状肌及其筋膜与后壁缝合，下界与食管断端缝合，上端与咽粘膜缝合，然后置入硅橡胶管，上、下端均应超过正常粘膜，上端喇叭口缘与粘膜嵌顿应紧密，一般上缘位于会厌尖水平以下，最后用带状肌及其筋膜、咽下缩肌等组织包埋硅胶管，颈部伤口逐层缝合，术腔放置负压引流管。

术后鼻饲12～15天，后改软饭，其他处理与喉癌术后相同。硅橡胶管拔除时间，根据缺损的范围和程度，非全周性缺损， 2～3个月拔管,全周性缺损6个月拔管。

下咽及颈段食管良性狭窄4例行疤痕切除或作栅栏状纵行切开，扩大管腔，尽量保留原有的粘膜上皮，置入硅胶管，上下端也要在正常粘膜腔内，最后缝合颈部伤口。咽瘘修补术1例，应待咽瘘形成后4～6周以上、局部感染完全控制后施行修补术。 术后鼻饲12～15天,术后6～8个月拔除硅胶管。

结果

癌肿25例,术后随访5个月～4年（平均2.5年）。下咽及颈已拔除硅橡胶管21例， 恢复吞咽功能及正常饮食20例（图5），拔管后再度狭窄1例。另外，近全喉保留，仅切除环状软骨背板者3例,拔管后因误吸明显, 施行了声门裂封闭术。本组病例，术后6个月内出现癌局部复发2例,其中1例合并颈淋巴结癌转移复发；颈淋巴结转移癌复发4例,该4例均已拔管,恢复了正常饮食。经再次手术无效，均在1年内死亡，其中1例因术后伤口感染，颈总动脉破裂大出血死亡。另外，术后7 个月死于肺转移1例，因肺炎死亡2例,共死亡9例(9/25,36.0%)。术后3年生存率为50.0%(5/10)。带管期死亡4例。

良性狭窄和咽瘘修补术5例，拔管后随访6个月到1年。良性狭窄4例,拔管后恢复吞功能及正常饮食2例;食管碱烧伤,结肠代食管术后颈段食管闭锁1例,拔管后再度出现严重狭窄,行第二次手术植入硅橡胶管，现带管观察；另1例带管观察。咽瘘修补术1例,拔管后恢复正常饮食。全部病例带硅橡胶管期间，均恢复吞咽功能及正常饮食。

术后喉功能恢复情况，下咽癌25例中喉次全切除术14例,均恢复发音功能;喉全切除术6例,安装发音钮1例,术后发音良好;喉垂直部分切除术和冠状后1/2切除术各1例,均保留发音功能。近全喉保留3例, 因拔管后误吸明显行声门裂封闭术,失去发音功能。良性狭窄者2例喉结构正常存在,拔管后恢复了喉的全部功能,其余3例,因并发喉狭窄, 只恢复了发音功能。

术后主要并发症是伤口感染、形成咽瘘，本组病例发生咽瘘6例(6/30,20.0%)，治愈4例,另外2例因癌肿复发未愈。

讨论

医用硅橡胶在人体内无毒副作用,硅橡胶管富有弹性,有利于吞咽, 置入硅胶管后可恢复吞咽功能和正常饮食,可以此管为支架重建新的管腔;且手术操作不复杂,明显缩短手术时间。

本法的缺点是：重建范围受限制,应选择好适应证。只适用于缺损长度在10 cm以内者; 如果保留全喉或部分喉,带管期失去发音和呼吸功能。

一、应用硅橡胶管的适应证及并发症

临床应用的适应证有三种：①下咽及颈段食管癌切除后缺损的重建; ②下咽及颈段食管的良性狭窄或闭锁; ③较大咽瘘的修补。

主要并发症为术后伤口感染，咽瘘形成。本组病例的发生率为20.0%，另外个别患者拔管后发生再度狭窄；如果保留全喉或部分喉，带管期间，失去喉的发音和呼吸功能。

二、硅橡胶管重建下咽及颈段食管的机理

根据动物实验和临床病例的组织病理学观察，缺损处筋膜面，开始为肉芽组织增生，继之肉芽表面鳞状上皮生长，最后全为复层鳞状上皮。硅橡胶管留置3～6个月以上，肉芽组织变为纤维组织，上面覆盖复层鳞状上皮，与正常食管壁的上皮层大致相同