【摘要】目的探讨鼻内窥镜在垂体腺瘤手术中的应用价值和适应证。方法开展了24例经鼻内窥镜垂体腺瘤切除手术。24例垂体腺瘤患者中20例为经鼻蝶窦进路，4 例为经鼻中隔蝶窦进路。结果20例经鼻蝶窦进路瘤组织得到了完全切除，手术所需时间较经鼻中隔蝶窦进路显微外科手术明显缩短。4 例经鼻中隔蝶窦进路中3 例瘤组织完全切除，1例非分泌性腺瘤 (Ⅴ期 )患者因瘤组织侵犯鞍旁及海绵窦，仅行大部分切除。所有患者术后头痛、视力障碍和闭经泌乳等症状均有改善。16例次术前血清泌乳素（ PRL）水平异常(23.0～125.0 μg/L,平均64.9 ±43.7 μg/L)的患者，术后血清PRL 水平恢复正常。9 例次术前血清生长激素（GH）水平异常(50.0～72.0 μg/L,平均62.1±11.4μg/L)的患者, 术后血清GH水平低于5.0μg/L。上述患者术后随访 2～72个月（平均18±21个月）无复发。术后均未见颅内出血、视神经损伤、脑脊液鼻漏、脑膜炎及垂体功能低下等并发症。结论经鼻内窥镜垂体腺瘤切除术是一个简便、安全、有价值的外科技术，只要正确地掌握好此类手术的适应证，可以获得满意的治疗效果。

Endoscopic transsphenoidal approach in surgical

treatment of pituitary adenomas

Zhang Qiuhang, Yang Zhanquan, Bu Guoxuan, et al. Third Affiliated Hospital

of Bethune University of Medical Sciences, Changchun, 130031

【Abstract】ObjectiveTo recognize the indications and the value of endoscopic transsphenoidal approach in surgical treatment of pituitany adenomas.MethodsThe management of pituitary adenomas in 24 patients was reviewed.ResultsEndoscopic transnasal transspheniodal approach was used successfully in 24 cases and endoscopic transseptal transsphenoidal approach was used successfully in 4 cases, total tumor resection in 23 cases and subtotal resection in 1 case were achieved.ConclusionThis new technique offered a simple and rapid access to the sella turcica, and also, direct visualization which improve the surgeon′s ability to resect tumors, it is a safe, valuable and efficient procedure for removing pituitary adenomas. The indications and management of the complications of endoscopic pituitary surgery were discussed.

【Key words】Endoscopy Pituitary neoplasms Sphenoid sinus

应用显微外科技术经鞍下进路切除垂体腺瘤被公认为一种较好的手术方法，适合于绝大多数病例。然而，通过显微镜对蝶窦和蝶鞍内的观察不可能是全方位。近年来，随着内窥镜鼻窦外科技术向颅底手术的扩展，证实了该方法是安全且有价值的。1992年Jankowski等^［1］首先报道了3 例鼻内窥镜下经鼻蝶窦垂体腺瘤手术之后，1996年Sethi等^［2］报道了70例鼻内窥镜下经鼻中隔蝶窦垂体腺瘤切除手术，均取得良好效果。我们在积累垂体腺瘤切除显微外科经验的基础上, 开展了24例经鼻内窥镜垂体腺瘤切除手术，报道如下。

材料和方法

1991年9月～1997年11月在我科行鼻内窥镜垂体腺瘤切除术患者24例，其中男11例，女13例，年龄27～62岁，平均41.3岁。

临床表现：24例患者均有头痛症状，5 例次肢端肥大症，10 例次闭经、泌乳，12例次视力减退。CT和磁共振(MRI)影像学检查瘤体最小为18 mm×15 mm，最大为44 mm×30 mm，18例鞍底下沉入蝶窦。

病理学分类：传统的分类方法是基于光学显微镜所见，将垂体腺瘤分为嫌色细胞性、嗜酸细胞性和嗜碱细胞性。目前多依其分泌激素功能的不同进行分类。本组泌乳素(prolactin, PRL) 分泌性腺瘤10例，生长激素(growth hormone, GH) 分泌性腺瘤3例，PRL和GH混合性腺瘤6 例，非分泌性腺瘤5 例。

解剖学分期：根据术前影像学分析和术中所见，我们将垂体腺瘤分为 5 期。Ⅰ期：肿瘤直径＜9 mm，且限于鞍内。蝶鞍可以有扩大，但结构完整未见骨质破坏。Ⅱ期：肿瘤直径为≥10 mm ，蝶鞍扩大，但鞍底无骨质破坏。Ⅲ 期：肿瘤局限性穿破硬脑膜和鞍底，少部分瘤组织侵入蝶窦。Ⅳ期：肿瘤弥漫性破坏鞍底及蝶窦结构。Ⅴ期：侵犯鞍上或鞍旁结构及生长入第三脑室的侵袭性腺瘤。本组病例中，Ⅱ期8 例，Ⅲ期15例，Ⅴ期 1例。

手术方法：经鼻-蝶窦进路20例：患者取仰卧位，头抬高40°。全身麻醉，经口气管插管。1％丁卡因20 ml加1∶1 000肾上腺素 3.0 ml 作鼻腔粘膜表面麻醉。结合影像学检查结果选择肿瘤主要部位和蝶窦发育好的一侧鼻腔进入。使用0°镜辨认清楚后鼻孔、中鼻甲后端和蝶窦前壁，沿鼻中隔后端自上而下行粘膜弧形切口，用剥离子将粘膜向后外翻，使一侧鼻中隔后端及蝶窦前壁骨质暴露，用骨凿沿中线旁凿开蝶窦前壁或用咬骨钳自蝶窦开口咬除部分前壁，30°镜观察蝶窦内各壁，认清并注意保护颈内动脉管及视神经管，切开蝶窦粘膜并向外侧分离，使用吸引器管试探着触破鞍底或凿开鞍底，再用咬骨钳扩大。硬脑膜常规消毒和试穿刺后，用小镰状刀十字形切开硬脑膜，于30°镜直视下以取瘤钳、小刮匙和吸引器小心谨慎地清除肿瘤。干棉球或含少许肾上腺素棉球压迫止血后，查鞍内无瘤样组织残留，恢复粘膜，用含抗生素的明胶海绵填塞蝶窦腔及压紧前壁。如遇脑脊液漏则即刻用捣碎的肌肉块及筋膜封堵鞍底。经鼻中隔-蝶窦进路4例：方法与经鼻中隔-蝶窦显微外科手术基本相同，存在单手操作之不便。

结果

本组24例患者中的20例为内窥镜引导下经鼻蝶窦进路行垂体腺瘤切除术，瘤组织得到了完全切除，手术所需时间（40～80分钟）较经鼻中隔蝶窦进路的显微外科手术明显缩短。4 例经鼻中隔蝶窦进路中有 3 例瘤组织得到完全切除，一例非分泌性腺瘤(Ⅴ期 )患者因瘤组织侵犯鞍旁及海绵窦，仅行大部分切除。术后头痛、视力障碍、闭经和泌乳等症状改善。16例术前血清PRL水平异常(23.0～125.0 μg/L,±s为64.9 ±43.7 μg/L，下同) 的患者，术后血清PRL水平恢复正常。9例术前血清GH水平异常(50.0～72.0 μg/L, 平均62.1±11.4 μg/L)的患者,术后血清水平低于5.0 μg/L。上述患者术后随访2～72个月（平均18±21个月）无复发。本组病例术后均未见颅内出血、视神经损伤、脑脊液鼻漏、脑膜炎及垂体功能低下等并发症发生。

讨论

经鼻内窥镜垂体腺瘤切除是一项新的外科技术，据国外已有的报道和我们的经验证明这项技术切实可行。然而，并非所有的垂体腺瘤都适合于鼻内窥镜下手术，恰当地选择适应证是该项手术成功的关键。

经鼻内窥镜垂体腺瘤切除术包括经鼻-蝶窦进路和经鼻中隔-蝶窦进路两种。而后者与传统的经鼻中隔-蝶窦显微外科垂体腺瘤切除术相比较并无明显的优点。现着重讨论经鼻腔入蝶窦的经鼻内窥镜垂体腺瘤切除术。

经鼻内窥镜垂体腺瘤切除术与经蝶窦显微外科垂体腺瘤切除术相比较，其优点是：① 可经鼻中隔后端直接进入蝶窦，方法简便，可大大缩短手术时间；②免除鼻小柱和上唇下切口以及进路中对鼻中隔的破坏和重建过程，减少副损伤；③使用 0°和30°内窥镜清楚识别颈内动脉和视神经管等重要解剖标志及骨壁缺损；④可于30°镜引导的直视下完全切除肿瘤，并可观察术腔是否有瘤样组织残留；⑤关闭进路的方法简单。其缺点是：①手术适应证选择范围较窄；②单手操作，不能边吸引边操作，不利于术中止血；③术者需要有内窥镜鼻窦外科经验和严格的手术训练。

正确选择适应证是经鼻内窥镜垂体腺瘤切除手术成功的关键。根据我们的经验，垂体微腺瘤，特别是促肾上腺皮质激素腺瘤，由于体积小，瘤组织质地硬韧，术中出血较多，常常需要电凝止血，且需在10倍以上显微镜下准确辨别腺瘤和正常垂体组织，故不宜采用内窥镜手术。侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤由于病变常累及海绵窦、颈内动脉和视交叉而难以完整切除，也不宜采用这类手术方法。本组中有一例垂体非分泌性腺瘤，病变已侵犯鞍旁和蝶窦，术中见一侧海绵窦受累，故仅行瘤体大部分切除后，便不得不中止手术，属适应证选择不当。生长激素腺瘤呈现肢端肥大症者鞍底骨质较厚，解剖变异性大，且术中易出血，可考虑选择经鼻中隔蝶窦进路显微外科手术。而蝶窦发育较好，鞍底下沉，特别是伴有鞍底骨质破坏者是内窥镜经鼻蝶窦切除垂体腺瘤的最佳适应证。按照本组的垂体腺瘤分期方法，适应证的选择应首先考虑Ⅲ期病变的患者，其次是Ⅱ期，Ⅰ期和Ⅳ期应结合肿瘤的病理类型慎重考虑，而Ⅴ期病变的患者不宜采用经鼻内窥镜切除的手术方法。

术中出血造成术野不清是影响经鼻内窥镜垂体腺瘤切除术成功的重要因素，且易损伤鞍区重要解剖结构而导致严重并发症。一般情况下，出血常常发生在切开蝶窦粘膜后，主要是粘膜出血。可将蝶窦粘膜剥离至外下方用含肾上腺素棉球压迫，多在3～5分钟内活动性出血停止，也可用肾上腺素棉球压至不影响术野的部位，继续手术操作。开放鞍底骨质后需仔细辨认硬脑膜有无异常静脉窦分布，并在切开硬脑膜之前先穿刺，确认无出血时再切开硬