Zhang Qiuhang, yang Zhanquan, Bu Guoxuan

【摘要】 目的 为提高斜坡肿瘤患者的生存率和生存质量，总结选择合适的手术进路和尽可能彻底清除病变及减少并发症的经验。方法 根据患者的症状、体征和影像学分析结果，分别采用经口-硬腭进路、面中-蝶窦进路和前颅底硬膜外-眶进路手术治疗了累及斜坡的肿瘤27例，其中6例脊索瘤，2例颅咽管瘤和19例斜坡恶性肿瘤。术后接受了辅助性放射治疗，2例鼻咽癌和2例筛窦癌患者于手术及放射治疗前接受了控制性升降血压的变压化学疗法治疗。结果 27例斜坡肿瘤患者中，1例筛窦癌患者因局部出血导致脑干受压于术后第3天死亡，余26例均无严重并发症，切口愈合良好。8例良性肿瘤中，1例术后2年以上存活，5例术后3年以上存活，2例术后8年以上存活。存活的18例恶性肿瘤中，2例术后6年以上存活，11例术后2年以上存活，1例术后3年零4个月死亡，2例术后1年半死亡，2例术后4个月死亡。恶性肿瘤2年以上生存率为73.7％（14/19）。结论 斜坡肿瘤的外科治疗，必要时配合放射治疗和化学治疗可明显提高患者生存率和生存质量。

Surgery of advanced clival tumors Zhang Qiuhang ,Yang Zhanquan, Bu Guoxuan. Third Teaching Hospital,Bethune University of Medical Sciences, Changchun 130031

【Abstract】 Objective To investigate the effects of surgical procedures on tumor 27 patients with advanced clival tumors during the last 9 years.Methods four different kinds of surgical approaches were selected and used according to preoperative clinical and radiograghic findings,and the complications and the long-term survival rates were evaluated after the surgical procedures.

Results All of the 8 patients with benign clival tumors (6 cases with chordomas and 2 with meningiomas) had over 2~8 years survival and no severe complications after the surgical procedures and adjuvant radiotherapy. Fourteen of the 19 patients with malignant tumors had over 2~6 years survival ( a survival rate of 73.7%) after the surgical procedures, the adjuvant chemotherapy and radiotherapy.Conclusion Surgery of the clivus appears to be worthwhile procedure for improving outcome of the patients with advanced clival tumors.

【Key words】 head and neck neoplasms surgery,operative Combined modality therapy

斜坡区的良、恶性病变常扩展累及到鼻咽、口咽、筛窦、蝶窦、翼腭窝和颞下窝，同时上述区域的病变也会侵犯斜坡。因而，需要耳鼻咽喉-头颈外科医生参与该领域的外科治疗，以利于恰当选择手术进路和尽可能彻底清除病变及减少并发症。我们自1988年以来，经4种不同进路手术治疗原发于斜坡或累及斜坡的良、恶性病变27例，报道如下。

临床资料

27例斜坡肿瘤患者中，男16例，女11例。就诊年龄6~64岁，平均41岁。斜坡肿瘤患者的临床表现非常复杂，主要表现为顽固性头痛和多发性颅神经渐进性损伤症状，晚期可出现脑干受压症状。病变累及斜坡周围区域时则表现相应区域受累的症状，如：鼻部症状、颈部包块、视力和眼球运动障碍、听力障碍、面瘫、张口困难和内分泌功能障碍等。本组27例患者中表现为头痛症状的23例次，鼻塞16例次，视力及眼球运动障碍18例次，外展神经麻痹10例次，听力障碍3例次，面瘫3例次,张口困难5例次，吞咽困难5例次，声音嘶哑4例次，颈部肿块4例次，肢体运动障碍2例次。

CT和MRI影像学检查所见：斜坡及鼻咽部占位性病变伴有斜坡骨质破坏者14例，斜坡占位性病变累及侧颅底和桥小脑角伴有斜坡骨质破坏者5例，斜坡占位性病变累及鼻窦伴有斜坡骨质破坏者8例。经CT和MRI检查显示斜坡占位性病变及骨质破坏情况可获得令人满意的结果（图1，2），但尚不能完全明确病变性质。由于斜坡肿瘤部位深在，致使多数病例术前难以获得明确的病理诊断，给治疗带来一定的困难。

本组27例斜坡肿瘤患者的病理组织学类型为鼻咽癌6例、筛窦癌5例、血管平滑肌肉瘤2例、横纹肌肉瘤3例、蝶骨巨细胞瘤3例、脊索瘤6例、颅咽管瘤2例。

27例中6例脊索瘤和 2例颅咽管瘤虽然属于良性肿瘤，但因其具有高复发率和远处转移的特点，故均建议于术后进行辅助性放射治疗；15例斜坡恶性肿瘤患者术后接受了辅助性放射治疗；有2例鼻咽癌和2例筛窦癌患者于手术及放射治疗前还接受了控制性升降血压的变压化学疗法治疗。

手术进路的选择根据肿瘤原发部位和病变范围的不同，遵照斜坡与斜坡周围病变兼顾，到达斜坡距离短，斜坡术野暴露好，副损伤小和面部瘢痕畸形小的原则，我们选择了图3所示的四类进路。其中经口-硬腭进路9例、经颞下窝进路6例、经面中-蝶窦进路8例、经前颅底硬膜外-眶进路4例。

图3 4种手术进路示意

结果

27例斜坡肿瘤患者中, 1例筛窦癌复发的患者术中因损伤颈内动脉导致脑干受压于术后第3天死亡，余26例均切口愈合出院。其中8例良性肿瘤中，1例术后2年存活，5例术后3年以上存活，2 例术后8年以上存活。19例恶性肿瘤中， 2例术后6年以上存活，11例术后2年以上存活, 1例术后3年4个月死亡, 2例术后1.5年死亡,2例术后4个月死亡，1例术后3天死亡。恶性肿瘤2年以上生存率为73.7%（14/19）。

讨论

斜坡的解剖位置深在，周边有重要神经、血管，后邻脑干和脊髓，结构复杂，致使病变的早期发现和手术切除很困难。近十余年来国内外耳鼻咽喉-头颈外科学者参与外科治疗斜坡肿瘤的报道日渐增多^［1~6］。由于临床上遇到的斜坡病变常见于硬膜外，且从耳鼻咽喉-头颈外科的角度选择的硬膜外进路具有距离短，更便于较彻底地清除病变和减少手术并发症等优点。我们在研究斜坡区手术相关的解剖参数基础上^［6］，根据患者临床表现和影像学分析，选择4种不同进路对27例斜坡肿瘤实施了外科治疗，以下就手术进路及影响预后的因素等作简要讨论。

一、 手术进路的选择

位于硬膜外的斜坡肿瘤手术进路大体上有4种：

1.经前颅底硬膜外-眶进路，即颅面联合进路和眶-颅底进路，适用于累及前颅底和眶内的斜坡中段以上病变。由于切除前侧颅底及纸样板后缩短了操作距离，得到了最大的显微镜视角，便于处理视神经、海绵窦及岩尖等病变。当恶性肿瘤侵犯眶内时，摘除眶内容物可最大范围地暴露斜坡，甚至可以处理累及鼻腔和鼻窦的病变。缺点是创伤性较大。本组行此进路4例。

2.经面中-蝶窦进路,包括鼻中隔蝶窦进路、鼻锥体外翻进路、面中部掀翻术及鼻侧切开进路。鼻中隔蝶窦进路仅适用于活检和斜坡上部中线的范围较小的病变,为充分暴露蝶窦和斜坡中上部，需要切断并移位鼻中隔或切除上颌窦外、后、内壁及翼腭窝大部分内容。此进路可暴露和处理蝶窦及斜坡旁病变。本组行此进路8例。

3.经翼点-颞下窝进路,包括经下颌骨-颞下窝进路、经迷路、经颞骨岩部和经颧弓进路。可充分暴露侧颅底、中颅窝、斜坡及鼻咽部，适用于病变累及侧颅底的患者，尤其是伴有第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ颅神经麻痹的病例。该进路术野宽阔，便于止血，行整形切口面部不留瘢痕。缺点是副损伤较大。本组行此进路6例。

4. 经口-硬腭进路，扩大的经口进路可显露斜坡全长、颈内动脉和枕骨大孔区，切除肿瘤后重建硬、软腭，方法简单，手术创伤性小，术后不影响发音和吞咽功能。适用于具有斜坡骨质破坏的口咽和鼻咽肿瘤。本组行此进路9例。

二、斜坡肿瘤的处理

经各种进路接近斜坡区后，均应在显微镜下操作，仔细辨认各解剖标志。肿瘤暴露后先行囊内分块切除，可用超声刀、高频电刀或单、双极电凝边切边凝，切勿急于求成而强行剥离或牵拉。当肿瘤基本切除后，再谨慎地妥善处理肿瘤内侧端，用电凝和剥离指慢慢分离，宁可残留包膜，切勿损伤颈内动脉、海绵窦、脑干和高位脊髓。

累及颈内动脉的病变CT扫描不是可靠的证据，血管造影发现动脉管腔狭窄或管壁不规则有重要参考价值。本组1例因筛窦癌复发行二次手术，由于对一侧颈内动脉受累估计不足，在结扎眼动脉时血管因癌组织侵蚀而破碎，由末梢向中枢端3次钳挟均遭失败，最后导致颈内动脉损伤，虽无大出血，并经填塞肌肉压迫止血，但患者仍于术后第3天因脑干受压死亡。可能是由于术中切除了中颅底受侵犯的部分硬脑膜导致少量血液（术后CT检查未见颅内出血或血肿）入颅内压迫脑干造成死亡。对于术前影像学检查和血管造影可疑侵犯颈内动脉的病例应采取牺牲颈内动脉的方法^［5］或术中先行颈动脉挂线，一旦颈内动脉受损破裂可立即结扎，避免大出血导致死亡。

三、外科治疗斜坡肿瘤的预后

影响斜坡肿瘤预后的最重要的因素自然是肿瘤的病理组织学类型，良性肿瘤预后较好，而恶性肿瘤较差。本组8例良性肿瘤