关键词： 喉返神经；神经解剖学；神经吻合术

摘要目的：了解喉返神经在喉内的分支及分布，为施行选择性喉返神经吻合术提供解剖学依据。方法：对50例正常人新鲜喉标本进行系统的显微神经解剖研究。结果：95%喉返神经在距同侧环甲关节下方1.0～2.5 cm处形成喉返神经喉外分叉点，根据分支情况可将其分为三型。喉内肌除环甲肌外，均由喉返神经前支支配，其中88％的环杓后肌为喉返神经前支发出单支支配；12％为双支支配。结论：在甲状软骨板后下部处开窗，可显露同侧喉返神经前支及其喉内第一个分支——环杓后肌支(外展肌支)，然后才见其内收肌支及甲杓肌支，该解剖特点为施行选择性神经吻合术，克服喉内肌紊乱收缩现象，提供了依据。

Anatomic study on the nervous distribution of

the human recurrent laryngeal nerve

HE Xiao-guangYE Cong-junWANG Wen-huiZHAN Hong-mou

(Department of Otolaryngology,First Affiliated Hospital,

Kunming Medical College,Kunming 650032)

SUN Jun

(Department of Anatomy,Kunming Medical College)

AbstractObjective:In order to supply the anatomic data for the selective reinnervation operation of the recurrent laryngeal nerve,the nervous distribution of the recurrent laryngeal nerve was investigated.Method:50 total fresh human larynx were systematically dissected by the method of microdissection.Result:In most cases, the recurrent laryngeal nerve diverges at the level of 1.0～2.5 cm under the cricothyroid articulation for forming the extralaryngeal division. There are three types of extralaryngeal division. Except the cricothyroid muscle, all the laryngeal intrinsic muscles are innervated by the anterior branch of the recurrent laryngeal nerve. In 88% of the cases, the posterior cricoarytenoid muscle is innervated by two nervous pedicle, the others are innervated by a single nervous pedicle.Conclusion:At the level of the posteroinferior part of the thyroid cartilage, by opening a small window, we can easily find the abducent branch of the recurrent laryngeal nerve, following this branch, we can see the adducent branch and the thyroarytenoid branch. The anatomic specifity of the nervous distribution can supply us the data for the operation of selective nervous reinnervation to overcome the possibility of syncinesis of the laryngeal muscle.

Key wordsRecurrent laryngeal nerve NeuroanatomyNervous reinnervation

临床上各种原因损伤喉返神经(RLN)而致喉麻痹者并不少见，对喉麻痹的外科治疗，传统是各类型的甲状软骨板成形术。近年来相继开展了神经肌蒂移植术及各型神经吻合术等^〔1，2〕，但效果各异。本研究旨在对RLN内收及外展肌支的分支部位及分布进行研究，为施行喉神经显微吻合术，克服单纯神经干端-端吻合术产生的声带联带运动现象，提供临床解剖依据。

1材料与方法

取死亡时间不超过48 h的正常人全喉50例(100例半喉)，其中年龄最小6个月，最大60岁；男45例，女5例。标本取材上界达舌骨大角上缘，下界达第4气管软骨环，保证RLN主干及分支的完整。先于颈部约第4气管环水平找出双侧喉返神经干，从下向上解剖，在5倍解剖显微镜下，将环甲关节脱位，剥离梨状隐窝内侧壁粘膜，暴露环杓后肌区及杓肌区，然后再换用10倍显微镜，由下至上解剖出RLN发出的所有喉内分支。

2结果

2.1RLN的分支及分型

RLN沿气管食管沟上行于环甲关节后方约2 mm处上升入喉，沿途发出分支到气管、食管上段及甲状腺。在距上方环甲关节约1.0～2.5 cm处，RLN常分为前、后两支上升入喉，此处称为RLN喉外分叉点。本实验根据RLN分叉点及发出分支将其分为三型：

Ⅰ型：RLN分别向气管、食管及甲状腺发出分支后，在距环甲关节下方1.0～2.5 cm处形成分叉点，然后分为前、后二支。前支较后支粗，它沿环甲关节后2～3 mm上升入喉，再分支支配除环甲肌以外的所有喉内肌；后支进入咽下缩肌后再分为3～4支分别支配咽下缩肌、食管口，其主干沿环状软骨板后面上升，约在同侧环杓后肌表面与喉上神经一个降支吻合形成嘎氏神经吻合支(Galen′s nervous ansa)。该型占85％(图1)。

Ⅱ型：RLN在环甲关节下方1.0～2.5 cm处形成分叉点，然后发出前支，但无明显的后支，代之以3～4细小分支。前支入喉分布同Ⅰ型，该3～4细小分支，分别分布于食管口、咽下缩肌、甲状腺及构成嘎氏神经吻合支。该型占10％(图2)。

Ⅲ型：RLN在环甲关节下方无神经分叉点和后支。RLN在上行过程中沿途分支至气管、食管、甲状腺，其主干延续为前支分布于喉内肌。该型占5％(图3)。

图1Ⅰ型喉返神经分支1.喉返神经气管分支，2.喉返神经喉外分叉点，3.食管口神经支，4.咽下缩肌神

经支，5.嗄氏神经吻合支下部，6.喉返神经前支，7.嗄氏神经吻合支，8.嗄氏神经吻合前支，9.嗄氏神经吻合后支，10.嗄氏神经吻合支上部，11.喉返神经食管上段分支

图2Ⅱ型喉返神经分支1.气管神经支，2.食管神经支，3.喉返神经喉外分叉点，4.甲状腺神经支，5.喉返

神经前支，6.嗄氏神经吻合支下部，7.食管口及咽下缩肌神经分支

图3Ⅲ型喉返神经分支1.食管神经支，2.气管神经支，3.喉返神经前支，4.食管口神经分支，5.杓间肌神

经支，6.杓状软骨

2.2RLN前支的分支及分布

RLN前支经环甲关节后方上升入喉，行于同侧环杓后肌前外侧缘，在达环杓后肌下1/3水平处，向其发出第一个分支，即环杓后肌支(外展肌支)。该支由发出至入肌点长为3～4 mm。本实验中，44例(88％)环杓后肌为单支支配，6例(12％)为双支支配，未发现三支支配现象。前支主干发出第一个分支后继续沿环杓后肌前外侧缘上行，并逐渐转向内上方，此时发出第二个分支，该支斜向后上行，穿过环杓后肌上部的深面，紧贴环杓关节的内下缘上升入杓间肌。该支在前支的分支中行程最长，平均2.4～2.8 cm，为单支支配双侧杓间肌。前支主干继续弯向前内，发出第3个分支向下内至环杓侧肌，其主干终末支最后再分为3～4个亚支进入同侧甲杓肌。

3讨论

3.1喉返神经喉外分叉点

传统上认为RLN喉外分叉点出现率不高，约为35％，并与喉嘎氏神经吻合支出现率相吻合。近几年来，一些学者通过对经甲醛固定过的人体标本进行解剖，发现所有标本均可找到RLN喉外分叉点^〔3〕，这与本研究不一致。其原因可能是：①传统神经解剖多在固定后的标本上进行，在这种标本上的细小神经已被固定硬化，很难与血管、结蒂组织相区别；②对RLN喉外分叉点定义理解有差异，从而把类似于本研究中第3型的情况亦加以统计。本实验较为科学地将传统RLN喉外分叉点分为三型，其中第1，第2型均可见分叉点，出现率为95%。分叉点距上方环甲关节平面约1.0～2.5 cm。了解RLN喉外分叉点的存在及其解剖位置，对于认识以运动功能为主的RLN前支及以感觉功能为主的后支在喉生理活动中所起到的不同作用，具有重要意义。临床上RLN端-端吻合的部位常在神经分叉点的下方，这不仅会形成喉神经运动纤维的错向生长，同时还会形成其感觉纤维、甚至感觉-运动纤维的错向生长，从而会明显影响神经吻合术的治疗效果，使术后声带联带运动现象无法克服。

3.2RLN前支的喉内神经分布

对犬进行RLN的各种吻合术或搭桥术都取得了较好的手术效果^〔4，5〕；但对人的疗效则差异较大，二者的差别可能与RLN环杓后肌支(外展肌支)的分支位置与走行有关。犬的环杓后肌支由RLN在环甲关节下方发出，而人的环杓后肌支由RLN前支在环甲关节上方、甲状软骨板内侧发出。故临床手术中，若在人甲状软骨板外侧、RLN环杓后肌支尚未发出前进行神经吻合术，难以避免产生声带运动紊乱现象。

本实验显示RLN前支为RLN最主要的运动支，其第一个分支(外展肌支)与其它内收肌支及甲杓肌支均不在同一点上发出，而是有一定的解剖间距，这就为选择性RLN不同运动纤维神经再支配创造了条件。RLN喉外分叉点分为三型，除第3型无RLN后支，所有三型均有前支，其行于甲状软骨板后内侧与环杓后肌之间，