关键词： 儿科；鼻腔；颅底；内窥镜手术

摘要目的：探讨应用针形内窥镜对小儿鼻颅底疾病进行探查与手术的方法及疗效。方法：在外径1.9 mm的进口针形内窥镜及电视图像系统监视下，对8例小儿(7 d～12岁)鼻颅底有关疾病进行探查与手术。结果：先天性后鼻孔闭锁3例中，1例好转，2例痊愈。外伤性脑脊液鼻漏1例，经修补痊愈。先天性脑膜脑膨出2例，确诊后1例暂缓治疗，另1例行内窥镜手术痊愈。颅底神经母细胞瘤2例取材作病理检查确诊。结论：在电视图像监视下应用针形内窥镜对小儿鼻及颅底疾病进行检查与手术，图像清晰，损伤小，有助于某些疾病的诊断和治疗。

Pediatric intranasal and skull base needle

endoscopic surgery and examination

ZHANG Xiang-minGAN Jia-yuGUO Jie-boLI Tian-yingWEN wei-pingJIANG Guang-li

(Department of Otolaryngology，First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen

University of Medical Sciences,Guangzhou 510080)

AbstractObjective:To explore the values of the application of needle endoscope in pediatric nasal cavity and skull base surgery.Method:Using a kind of needle endoscope with the diameter of 1.9 mm and digital video image system,8 cases of pediatric nasal cavity and skull base examination and surgery were performed.Result:Of 3 cases of congenital choanal atresia, one improved,the others recovered.One case (2.5 years old) of traumatic cerebrospinal fluid (CSF) fistulae was successfuly repaired under the 1.9 mm needle endoscope. There were 2 cases of congenital meningoencephalocele. One was 1 month newborn. When the diagnosis was confirmed by needle endoscopy and CT scan, the operation was postponed. The other got endoscopic operation and had recovered.Of 2 cases of skull base malignant tumour, the diagnosis was confirmed by intranasal biopsy under needle endoscope.Conclusion:With the application of needle endoscope, the pediatric skull base surgery and examination can be performed in the narrow nasal cavities and sinuses with less invasion and good result.

Key wordsPediatricNasal cavitySkull baseNeedle endoscopic surgery

在内窥镜下进行鼻颅底外科手术是鼻窦内窥镜技术的发展，其在成人中的应用已取得非常满意的效果。但在小儿特别是婴幼儿中，应用常规鼻窦内窥镜作鼻颅底检查或手术比较困难，且文献报道较少。近年，笔者应用针形内窥镜对8例小儿行鼻、颅底外科手术及探查，获得较好效果。报告如下。

1临床资料

本组8例，为出生7 d～12岁的小儿。其中，先天性后鼻孔闭锁3例，外伤性脑脊液鼻漏1例，先天性脑膜脑膨出2例，颅底神经母细胞瘤2例。

2手术方法与结果

应用进口Wolf针形内窥镜，外径1.9 mm，长160 mm，视角5°。配合使用的还有微型鼻窦手术器械及多功能内窥镜图像监视系统。

按鼻窦内窥镜手术方法备好内窥镜、手术器械及内窥镜图像监视系统。一般检查或探查可在鼻粘膜表面麻醉或无麻下进行，年龄稍大的小儿可耐心说服，争取合作。助手固定好小儿的四肢及头部。对诊断明确须作进一步治疗及手术者，或诊断不明确须进行手术探查者，宜在气管插管全身麻醉下进行。

先天性后鼻孔闭锁幼儿2例，出生16 d和2个月。均有出生后进食困难、张口呼吸等症状。CT示双侧后鼻孔闭锁，大部分为骨性。经口插管行复合全身麻醉后，用联接于电视监视系统的针形内窥镜探查，沿总鼻道与下鼻甲平行进镜观察。至下鼻甲后端见到闭锁部位，用吸管接触探查闭锁的范围及质地后，以特制的管形钻或三棱锥钻穿骨性或膜性的闭锁隔板，再用蝶窦咬骨钳扩大后鼻孔。继而用直径3～4 mm的硅胶管呈U形跨过鼻中隔后缘，经开放的后鼻孔及鼻腔出前鼻孔交叉结扎固定。于硅管的前后鼻孔处均开有通气孔，留置管3个月以上。随访0.5～1年，症状缓解，鼻通气好，能正常进食及发音。另1例为早产儿，出生时体重仅900 g，呼吸困难，经气管插管，用呼吸机辅助呼吸，稍缓解。但一拔管又出现呼吸困难，须重新插管。疑有先天性后鼻孔闭锁，经CT扫描及针形内窥镜检查，确诊为后鼻孔膜性闭锁。用吸管直接插穿一侧闭锁部位，再用小吸痰管经鼻腔插到鼻咽部，症状稍缓解。但因CT同时提示有脑积水，大脑发育不全，患儿亲属放弃接受进一步手术治疗，自动出院。

1例外伤性脑脊液鼻漏，2岁半。因车祸致头面部外伤，持续经右鼻流清水样液体2个月。头颅CT提示右侧颅底骨折，右侧前筛区密度增高。鼻漏液葡萄糖定量为3.8 mol/L，确诊后收治入脑外科。经会诊，决定试行经鼻内窥镜修补。手术在气管插管全麻下进行，先应用针形内窥镜及部分特制的微型手术器械经右鼻腔进行探查，见筛泡及筛顶气房内有少许粘液，粘膜水肿明显。切除中鼻甲前端及前筛气房，见右侧前筛顶及筛板骨质缺损达10 mm×6 mm，硬脑膜破裂，有花生瓣大灰白色脑组织膨出，脑脊液持续外漏，周边粘膜水肿并有肉芽生长。刮除创面肉芽及少许膨出的表层脑组织。用数层可吸收生物胶膜“特可考”（TackoComb）贴补创面，再填塞明胶海绵及碘仿纱条。脑脊液漏停止。术后10 d取出纱条，再观察5 d无鼻漏，全身情况良好，出院后随访1年半，痊愈。

2例颅底神经母细胞瘤脑外科患儿，CT提示颅底肿瘤呈颅内外沟通性，侵犯后筛、蝶窦及眶内，请我科会诊。于气管插管全麻下，用针形内窥镜经鼻腔探查，开放筛窦暴露肿瘤，取材作病理检查确诊。其中1例遂作经颅面联合进路手术，切除肿瘤，术后加作放射治疗，随访2年未见复发。另1例放弃手术治疗。

先天性脑膜脑膨出2例，1例出生1个月，于出生时发现右鼻腔肿物略突出前鼻孔，后渐回缩入鼻内，来本院就诊。用针形内窥镜无麻下检查，见右侧总鼻道偏上方有黄豆大淡红色肿物，质软，轻微搏动。拟诊为先天性脑膜脑膨出。CT提示前筛板骨缺损，颅内软组织膨出，确诊为先天性脑膜脑膨出。因患儿幼小，全麻下手术风险较大，故嘱回家注意保养，待1岁后再行手术治疗。另1例12岁。于4岁时因右鼻塞在当地医院诊为“鼻息肉”，先后3次行“鼻息肉”摘除术。鼻塞症状有所改善，但却反复出现流涕、高热、头痛、呕吐，甚至昏迷。多次住院按“结核性脑膜炎”及“化脓性脑膜炎”进行治疗。1998年底再次发生脑膜炎，经外院控制感染后，请我科会诊。内窥镜检查见右侧嗅裂前段有花生米大、灰白色息肉状肿物，基底位于右鼻顶，与鼻中隔部分粘连。CT及MRI提示右筛板骨缺损下陷，脑膜与脑组织膨入鼻腔。为避免传统方法开颅造成的过大损伤，采用鼻内窥镜手术修补。全麻下用针形内窥镜探查，分离膨入鼻腔的脑膜脑组织至其基底部，于筛顶部切断膨出的脑膜及脑组织，见筛板骨质缺损约3 mm×4 mm，未见明显脑脊液漏出。刮除瘘口周围粘膜，切除患侧中鼻甲内侧面粘膜及骨质，将中鼻甲外侧面粘膜内翻覆盖于瘘口处。再用洁尔分思、明胶海绵及碘仿纱条逐层填塞鼻顶。切除组织送病检，报告为变性脑神经组织及炎症肉芽。术后2周取出鼻内填塞纱条，未见脑脊液漏，鼻通气好出院。术后1个月及3个月内窥镜复查，见右筛板中鼻甲粘膜覆盖处愈合良好，无渗漏。随访1年，痊愈。

3讨论

针形内窥镜是内窥镜技术的一项新进展。其优点是直径小，可通过常规内窥镜无法通过的孔道进行检查或手术；配以多功能图像系统，使图像放大，可改善视觉效果。针形内窥镜已在腹腔镜及关节镜等领域得到较好的应用。以内窥镜行鼻、颅底探查与手术，常因患者鼻腔狭窄而不能进行，特别是对于幼小儿童，更是无法进行。而应用针形内窥镜就可较好地解决这一问题。

先天性双侧后鼻孔闭锁的患儿，因影响到呼吸和进食，需要及早手术^〔1〕。采用针形内窥镜在电视图像监视下进行手术，可做得更加精细完美，减少损伤，防止并发症。国外有对出生36 h双侧后鼻孔闭锁婴儿进行内窥镜手术的报道^〔2〕。CT扫描及针形内窥镜检查，有助于本病的诊断及了解闭锁的程度和性质，使手术有的放矢地进行。

应用内窥镜经鼻修补脑脊液鼻漏的优越性已获公认^〔3〕。幼儿外伤性脑脊液鼻漏在鼻内窥镜下行修补具有一定难度，一是鼻腔狭小，常规内窥镜无法进入；二是鼻窦未充分发育，解剖结构不同于成人。术前应仔细阅读CT等影像资料，准备相应的微型器械；术中在针形内窥镜明视下细心操作，可按成人手术方法进行探查修补，减少损伤。当颅底骨缺损不太大时，应用“特可考”修补硬脑膜瘘口多能获得成功。这种新型可吸收的生物胶原纤维膜，多用于普通外科和腔镜外科进行脏器止血和补漏^〔4〕，在神经外科用以代替肌肉或筋膜修补较小的硬脑膜裂口。笔者曾在数例成年患者的内窥镜手术中应用这种材料修补脑脊液鼻漏，均获成功。

鼻颅底肿瘤可从颅外侵入颅内或从颅内长出颅外，形成所谓的颅内外沟通瘤。术前应