摘要目的：探讨功能性鼻窦内窥镜于术(FESS)中处理病变中鼻甲的临床意义。方法：按照成人中鼻甲解剖学标准，在32例鼻窦炎、鼻息肉患者FESS中，对病变中鼻甲进行适当处理，并于术后对中鼻甲形态恢复、筛窦术腔及上颌窦窦口开放率进行随访观察。结果：术后6个月中鼻甲形态恢复正常24例（75％），发生粘连8例（25％），其中术腔闭塞2例（6.35%）；上颌窦窦口开放良好25例（78.1%），狭窄6例（18.8%），闭锁1例（3.1%）。成形后的中鼻甲大多恢复正常。结论：在FESS中，适当处理病变的中鼻甲，对提高临床疗效有着重要的作用。

Treatment of diseased middle turbinate in endoscopic sinus surgery

YANG Xiu-haiLIN Shang-ze

(The First Affiliated Hospital,Guiyang Medical College，Guiyang 550004)

AbstractObjective：To study the clinical significance of reservation of the middle turbinate in functional endoscopic sinus surgery (FESS)for sinusitis and/or nasal polyps.Method： According to anatomic criteria of the middle turbinate surgery in adult,32 cases who had sinusitis and/or nasal polyps were treated and followed up. The recovery of middle turbinate contour ,postoperative ethmoid cavity and the rate of patency of the maxillary sinus ostium were observed postoperatively.Result： ①After 6 months, the form of middle turbinate returned to normal in 24 cases (75%), adhesions occurred in 8 cases (25%),including the closure of ethmoid sinus cavity in 2 cases.②The patency of maxillary sinuses ostium maintained well in 25 cases (78.1%),stenosed in 6 cases (18.8%) and closed in 1 case (3.1%).The diseased middle turbinate can recover to normal contour in most cases, often plastics in FESS.Conclusion：Reservation of middle turbinate plays an important role in promoting the clinial cure rate.

Key wordSinusitisNasal polypsMiddle turbinate Functional endoscopic sinus surgery

因中鼻甲具有重要的生理功能，故在功能性鼻窦内窥镜手术（FESS）中，对病变的中鼻甲存留与否一直是个有争议的问题。为探讨处理病变中鼻甲的临床意义，笔者参照成人中鼻甲的解剖学标准，对32例鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者，于FESS中适当处理病变的中鼻甲，并进行随访观察，效果满意。报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组慢性鼻窦炎、鼻息肉32例均伴有中鼻甲病变，男23例，女9例；平均年龄46.2（17～62)岁。左侧13例，右侧9例，双侧10例。其中Ⅰ型Ⅰ期3例，Ⅰ型Ⅱ期10例，Ⅱ型Ⅰ期11例，Ⅱ型Ⅱ期7例，Ⅲ型1例，均伴不同程度病侧嗅觉减退。其中10例双侧嗅觉减退，伴脓涕、头痛10例，鼻塞25例。检查：鼻中隔偏曲9例中高位偏曲7例，凸侧中鼻甲受压，筛窦、上颌窦炎6例，凹侧中鼻甲代偿肥大，上颌窦并筛窦炎6例；上颌窦炎1例，伴鼻中隔局限性粘膜肥厚1例。低位偏曲2例，均见凸面中鼻甲、窦内病变，对侧主要为下鼻甲代偿性肥大。中鼻道息肉28例。内窥镜检查、X线摄片及CT片扫描，并经术后证实，诊为泡性中鼻甲5例（球状型3例、板间型1例、全气化型1例），中鼻甲反向弯曲4例，炎性肿胀、肥大15例，息肉样变型5例，息肉形成型3例。同侧筛窦、上颌窦炎16例，上颌窦炎3例，筛窦炎2例，双侧筛窦、上颌窦炎5例，同侧筛窦炎、上颌窦炎、对侧上颌窦炎2例，同侧筛窦、上颌窦炎、对侧前筛窦炎3例，同侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎1例。

1.2手术方法

用FESS开放病变鼻窦，摘除息肉，根据中鼻甲病变类型作恰当的处理：

中鼻甲气化：作中鼻甲前缘纵行粘骨膜切口。若同鼻中隔相触，不妨碍术后中鼻道、窦口引流，可钝性剥离咬除中鼻甲气化骨泡内壁，折断外壁后，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位；若同鼻中隔不相触及，妨碍开放术腔，可咬去中鼻甲气化骨泡外壁，折断内壁后固定；一般情况下钳破中鼻甲气化骨泡后固定。

中鼻甲反向弯曲：拆断中鼻甲骨，矫正为正常形态、位置后固定。

伴鼻中隔偏曲：行鼻中隔偏曲矫正术，对中鼻甲作相应处理，与中鼻甲前段对应处的鼻中隔肥厚粘膜予以切除。

中鼻甲炎性肿胀、肥大：若妨碍术腔引流，应行外侧面肿胀、肥厚组织部分切除，对过度肥大中鼻甲应行横断部分切除游离缘；不妨碍引流者可不予处理。

中鼻甲息肉样变型：咬除息肉样变组织，刺破水肿粘膜。

中鼻甲息肉形成型：咬除中鼻甲息肉。

处理后筛、蝶窦病变时，若中鼻甲妨碍手术，可行中鼻甲部分切除或向内折断中鼻甲骨，内移中鼻甲，以利暴露病变组织，术毕将中鼻甲还原、固定。

2结果

32例患者FESS后随访治疗6～27个月。25例鼻塞、头痛、头昏、脓涕消失，7例减轻。6个月中鼻甲恢复正常24例（75％），于鼻中隔与鼻腔外侧壁间中位，与鼻中隔、鼻腔外侧壁有间隙，宽约10 mm；发生粘连8例，其中5例同鼻腔外侧壁相粘连，3例同鼻中隔相粘连，经分离、换药、凡士林纱条隔开后6例恢复正常，2例术腔闭塞。上颌窦窦口开放良好25例（78.1％），狭窄6例（18.8％），闭锁1例（3.1％）。其中1例复查达27个月之久，中鼻甲恢复正常形态、位置，粘膜红润，术腔上皮化、缩小，无脓性分泌物，上颌窦窦口开放好。

3讨论

3.1中鼻甲的生理功能

中鼻甲外侧面粘膜表面覆盖纤毛上皮，是浆液腺高密集区^〔1〕，同中鼻道分泌物一起保持中鼻道湿润，与纤毛系统一道对吸入有害物质颗粒进行清除，维持鼻道窦口复合体（OMC）通气、引流，对防止鼻窦疾病的发生有重要的作用。此外，尚有嗅觉、湿润吸入气流，保护下呼吸道的生理功能。中鼻甲位于鼻中隔与鼻腔外侧壁中间，OMC的内侧，是保护中鼻道和各窦口的天然屏障。据文献报道，中鼻甲保留较切除的窦口开放好^〔2〕。本组32例病变中鼻甲患者，均并发鼻窦炎，有不同程度的鼻塞、脓涕、头昏、头痛、嗅觉功能障碍等不适。此外，中鼻甲是指导术中避免严重并发症的重要标志。

3.2中鼻甲病变与鼻窦炎的关系

中鼻甲气化是一种常见解剖变异，由前或中组筛房扩展形成中鼻甲气房有独立开口，位于中鼻道内中鼻甲根部，若阻塞可发生粘液囊肿^〔3〕。中鼻甲反向弯曲是指中鼻甲后部与前部相延续出现外折现象。中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲阻塞鼻中隔与中鼻道侧壁之间的间隙，妨碍鼻道窦口粘液、纤毛传输，是否成为鼻窦炎的重要原因，主要取决于变异程度。鼻窦炎大量脓性分泌物刺激中鼻甲，致炎性肿胀、肥大，息肉样变，息肉形成。本组32例鼻窦炎与病变中鼻甲并存。二者恶性循环，病变经久不愈。头昏、头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉障碍及全身中毒症状难以缓解。

3.3鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系

先天性鼻中隔偏曲可因出生时胎头经产道受挤压或发育不良引起，可致中鼻甲受压，对侧代偿性肥大，鼻中隔局限性粘膜肥厚OMC发育异常；鼻中隔高位偏曲更多引起双侧OMC病变，致鼻窦炎的发生。本组7例鼻中隔高位偏曲，双侧均有轻重不一的鼻窦炎；低位鼻中隔偏曲的2例，鼻塞重，但鼻窦炎症状轻，多致同侧发病。对可疑患者必须作冠状CT扫描,了解OMC的病变情况^〔4〕。

3.4FESS中处理病变中鼻甲的意义

FESS时尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻道引流致鼻窦炎发病的情况，但仍应在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。传统手术对病变中鼻甲常规手术切除，虽可缓解病变中鼻甲所致鼻塞症状，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时缺乏重要的解剖标志，且术后中鼻甲周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生^〔5〕。本文结果证实，FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气、引流的环境后，中鼻甲能恢复正常。维护中鼻甲的生理功能和解剖标志，保留中鼻甲，不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痂形成、肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率^〔6〕。

3.5中鼻甲处理的解剖学依据

FESS后中鼻甲形态、大小，中鼻道、嗅裂宽度，对术后中鼻道功能的恢复、疗效的提高非常重要。王振菊等观察60例成人尸头示中鼻道宽度（中鼻甲基板与下鼻甲上缘水平线间的宽度）约为10～22 mm，平均15.66 mm^〔7〕，中鼻甲不超越钩突前下缘，宽11.2 mm，游离缘弯曲显著，内侧壁与鼻中隔的距离为3.7～15.7 mm^〔8〕。笔者参照上述成人中鼻甲解剖学结构治疗32例患者，疗效满意。随访1年以上患者，术腔经上皮化后逐渐缩小，成形后中鼻甲变得丰满、红润。

3.6中鼻甲成形术后处理