读了房居高等所写“保留喉功能的梨状窝癌的综合治疗”一文(临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14∶104)，很感兴趣。这篇文章的发表，对我国耳鼻咽喉界开展梨状窝癌的喉功能保全手术是一个促进。梨状窝癌的手术治疗国内外同样以喉全切除为主，常影响患者术后生存质量。这样一类反常规的临床探索工作应该多开展，于患者有利。这是这一篇文章的主流，值得鼓励。

但是，通读全文，感到有一些不足之处，拟和作者商榷。

1基本数据问题

本文提供的临床资料有以下误差和不足：①TNM分期：文内报告Ⅳ期10例；但N₂ 9例，N₃ 3例，前后数不对。②手术后放疗，是否33例全部应用，文内应说明。因为通常T₁T₂N₀病变不用放疗。③颈清扫手术只报例数，只有cN，没有手术后病理(pN)资料。目前国内文章大多只提做了多少手术，不报术后结果，问题在于综合医院不重视这一方面的科研工作。颈清扫做得多，但不重视颈部转移淋巴结情况对预后的影响。本文为肿瘤医院报道，以提高肿瘤患者的治疗水平为唯一目的，应该带头深入全面应用临床资料，为读者提供参考。④生存统计：文内没有说明应用何种统计方法，而且报生存率没有数据，只有百分比。从文内素材推算(暂按直接法)，3年为17/33(51.5%)，不是54.8%。5年没有分母，推算为31例，作者不应让读者去推算。本文混合统计生存率，科学性差，应分别报道。样本过小时可以按分期统计；或Ⅰ及Ⅱ期，Ⅲ及Ⅳ期。这比T₁和T₄加在一起统计有价值。

2关于诱导化疗

33例有两种治疗，11例用一个周期化疗，22例用两个周期。分两组是由患者对化疗的反应决定的。观察3～5年后，这两组有什么差别?或者没有差别，均应向读者说明，不能没有交代。写论文的目的是让广大读者从已有经验中学习，提高临床治疗水平。提出新的治疗方法，没有导向，失去出版医学杂志的意义。

作者在摘要中结论：“术前诱导化疗可提高梨状窝癌的手术切除率及喉功能保留率……，手术后放疗还能提高局部控制率，……是一种有效的治疗方法”。我很抱歉的说：这一结论是主观的、武断的，不符合当前“实证医学”的要求。全文没有任何资料可以证实作者们所要介绍的治疗方案优于其他一切方案。将本文资料与王天铎教授以前发表的文章比，喉功能恢复率是低的(本文63%比74%^〔1〕)；5年生存率是低的(本文38.7%比46.6%^〔1〕)。我院总结44例喉功能保留的梨状窝手术病例，术前放疗，术后全部保留喉功能，5年生存率50%(Ⅰ期5例，80%；Ⅱ期7例，71%；Ⅲ期17例，53%；Ⅳ期15例，27%)，该文将在《中华耳鼻咽喉科杂志》发表。

附带说两个问题：①先诱导化疗、再放疗，手术殿后的这一方案，企图保留喉功能，提高生存率的治疗方法开展近20年，至今尚无定论。7家美国医院和一家法国医院承认还要继续研究^〔2〕。这一研究对象是Ⅲ及Ⅳ期的晚期喉癌或下咽癌或口腔癌，其中包括T₁-T₄N₁病变。对于T₁-T₃病变我们国内大多数耳鼻咽喉-头颈外科医师处理起来，不用如此大动干戈，又放疗又化疗，单纯手术就可以达到保留喉功能的目的，5年疗效在60%～70%水平。这一研究现在看来，治疗时间太长。化疗放疗4～5个月，还要加上手术，费用很高，对我国国情不宜。回顾以往国外另一个方案也许有益。在50～70年代，美国流行手术治疗喉癌的时候，在英国和英联邦国家，对喉癌的治疗一律先足量放疗，不能控制的再手术，这一方案也是为了保留喉功能。但时间考验了这一方案并不有效，已经自动废用。②手术后放疗时间、剂量问题：本文病例在术后3～4周应用放疗，肿瘤量45～50 Gy。在杂志上常常读到手术后应用放疗，离手术时间太长，有的在手术后2个月以上；剂量太小。手术后时间长了由于术野瘢痕组织生长，不利于放疗，所以术后放疗时间不应超出6周，剂量以60 Gy为佳。有些外科医师不理解放疗作用，认为术前40 Gy，术后30 Gy，肿瘤剂量就是70 Gy，这是误解。手术前后肿瘤剂量不能相加计算，但周围组织的创伤却是双重的。

参考文献

1，王天铎，李学忠，于振坤，等.保留喉功能的下咽癌手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：197～200

2，Wolf G T,Forastiere A,Ang K,et al.Workshop report:Organ preservation strategies in advanced head and neck cancer-current status and suture directions.Head Neck Surg,1999,689～693

(收稿 2000-04-03)