我们遇1例心脏起搏器植入患者，经食管镜检查行异物取出术时发生心跳骤停，经抢救成功，报告如下。

男，70岁。1996年4月5日，患者进食时，义齿不慎脱落误咽，当即吞咽时感咽喉部疼痛，后疼痛转到胸部，不能进食。无呼吸困难、声音嘶哑及呕血。异物为上颌带钢丝6颗义齿。患者曾患“心动过缓”于1989年行心脏起搏器植入术，术后心脏功能良好。体检：T 36.5℃，P 74次/min，R 22次/min，BP 150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。76312367和7 牙缺失。颈部无压痛，双侧梨状窝积液。心率74次/min，律齐，未闻及杂音；双肺未闻及干湿性音。胸片报告：胸_3～5水平可见到一线形的金属密度影；心脏起搏器电极位于右心室内，心影稍增大，主动脉结略示迂曲扩张；双肺纹理增强；膈肌影正常。诊断：①食管中段异物(义齿)；②心脏起搏器植入术后。

于次日上午在气管内全麻下行食管镜检查及异物取出术。术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，肌肉注射安定10 mg。诱导麻醉剂：静脉注射氟芬合剂(氟氟哌啶和芬太尼等量)2 ml、2.5%硫喷妥钠8 ml、卡肌宁40 mg诱导，气管内插管，机械控制呼吸，气管内吸入安氟醚维持麻醉。麻醉成功后，患者取仰卧位，头过伸，肩平床缘。助手固定患者头部，术者徐徐导入300 mm×19 mm硬质食管镜，于食管入口下6 cm处发现异物。以异物钳夹持住异物并稍稍活动后将异物同食管镜一起退出，取出异物。然后再次导入食管镜检查，发现异物停留处食管右侧壁有少许出血，以棉球压迫该处2 min，出血停止。退出食管镜，术毕。患者在麻醉苏醒过程中，呼之可以睁眼，尚未拔管，约在手术结束后5 min，在麻醉监视器上突然出现患者心跳减慢，至35次/min后停止跳动，触摸患者颈动脉搏动消失，血压为0(测不出)。立即行胸外按摩，同时静脉注射肾上腺素1 mg、阿托品0.5 mg、麻黄碱30 mg，后又加阿托品0.5 mg静脉注射。大约2 min后患者心跳恢复，麻醉监视器上又出现心电图图形，血压回升稳定后拔管，送患者至麻醉监护室。之后连续48 h监测心律、心率、血压，防治脑水肿。起搏器感知功能良好，起搏律与窦性心律交替，患者神志清楚，生命体征正常。术后第4天患者出院。

讨论本例心跳骤停发生在异物取出术结束后，术中对心脏循环影响有多种因素，如术前用药(阿托品)、麻醉剂选择(芬太尼和硫喷妥钠)以及气管内插管麻醉和手术操作等，如果是这些因素的影响心跳骤停应该在术中就发生了，所以本例心跳骤停发生的原因尚不甚明了。本例心脏起搏器也出现故障，可能与起搏器电极的轻微移位及气管内插管麻醉有关。起搏器电极移位的程度差别很大，并且90%发生在起搏器植入术后1周内。本例植入起搏器已经7年，电极应该固定了，因此若发生电极移位也只可能是亚移位或者微移位，即电极被1 mm左右厚的纤维包膜包裹而与心内膜间隔，即便是如此小的电极移位，也可导致起搏器感知和起搏失灵，当移位的电极在新的位置上固定好，则可再发生感知和起搏。本例患者在行气管内插管全麻及食管镜检查和取异物、止血过程中，患者的体位以及气管内插管和手术操作本身对纵隔的轻轻牵拉，有可能出现这种情况。

因此，临床上在对已经安装心脏起搏器的患者进行手术时，在术前用药、麻醉剂及麻醉方式的选择和操作、围手术期对患者的监测和术中各种手术器械的使用等方面，应该考虑到选择各种对循环系统，以及心脏起搏器影响较小的药物和器械。一旦发生心脏及循环系统的障碍，应会同麻醉科、心脏内科共同协作，及时分析和排除故障，抢救患者。

(收稿 1999-12-22)