1877年Czemy首次成功地切除下咽癌。近百年来，下咽癌手术研究的重点是切除后的下咽或(及)颈食管缺损的Ⅰ期整复。如今，各种组织瓣应用已较成熟。切除后缺损在胸廓上口以上者，多采用各种肌皮瓣、喉气管瓣或游离胃肠段等整复；缺损低于胸廓上口平面时，则采用胃或带血管蒂结肠段整复。

过去一致认为，下咽癌的侵犯性、扩散性及恶性程度远较喉癌为大，不宜行下咽及喉部分切除术。1960年Ogura等根据手术切除标本的病理检查结果，认为不少下咽癌的杓状软骨及声带是正常的，切除喉的正常部分不能改善其预后。笔者于1978年开展了保留喉功能的下咽癌切除术，取得了良好的肿瘤切除及喉功能恢复效果。临床既证明许多下咽癌不需要行全喉切除：同时也证明，尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强，恶性程度较高，只要对肿瘤切除适当，保留未受累的正常喉组织，整复恢复喉功能，是不影响肿瘤切除彻底性的。目前，下咽癌的手术治疗有保留喉功能和不保留喉功能两种术式。现将其介绍如下。

1保留喉功能的下咽癌切除术

1.1保留喉功能的下咽上区癌切除术

癌肿限于会厌谷，累及会厌舌面而未广泛累及舌根部，或肿瘤直径在3 cm以下的T_1～2病变，最适于保留喉功能手术；经细心选择的T₃病变亦可行此手术。而肿瘤累及双侧会厌谷并向舌根扩展至轮廓乳头和年老体弱及肺功能不良者，均为禁忌证。

T_1～2下咽上区癌切除范围包括舌根、会厌谷、会厌、喉室带、会厌前间隙、舌骨，以及甲状软骨的上半部。手术方法与喉声门上切除略同。

经细心选择的T₃病变或肿瘤向上扩展接近舌轮廓乳头线者，在颈清扫后找到舌下神经，切断支配舌根的分支，再于舌骨大角处找到舌动脉，结扎切断其舌根分支后，向上距肿瘤缘1.5cm处切断舌根部，舌根缺损以舌骨下带状肌瓣或胸锁乳突肌整复；而后封闭咽口，并将残喉上吊于舌骨上肌群，使喉上口稍向前下倾斜，以利于吞咽时舌能有效地覆盖喉上口，防止误吸。

1.2保留喉功能的梨状窝癌切除术

梨状窝癌的T_1～2病变是最佳适应证；经细心选择的T₃病变亦可考虑。同侧声带固定、甲状软骨破坏及环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部受累，以及难以切除的颈部病变和肺功能低下者，均为禁忌证。

1.2.1梨状窝外侧壁癌：限于梨状窝外侧壁癌，局部切除后，咽口较小的，可直接缝合关闭咽口；咽口较大的，可采取颈阔肌肌皮瓣翻至咽缺损区封闭咽口。

1.2.2梨状窝内壁或(及)前壁癌：①声带活动正常者，切除患侧半会厌、室带、杓会厌襞、梨状窝的内壁和前壁与部分外侧壁、患侧甲状软骨上半、舌骨患侧半和会厌前间隙。②声带活动受限或固定者，切除包括患侧半喉、会厌和舌骨的一半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝或(和)部分颈段食管。

整复方法：①颈前肌皮瓣整复法，部分梨状窝合并半喉切除者，采用颈前肌皮瓣Ⅰ期整复恢复喉功能。②胸三角皮瓣与颈前肌皮瓣整复，咽部缺损较大且仅限于咽区者，于胸部切取胸三角皮瓣整复下咽缺损，喉部半缺损以颈前肌皮瓣整复。③胸三角皮瓣与残存会厌整复，咽部缺损以胸三角皮瓣整复。喉部缺损以残存会厌整复。有活动的杓状软骨者，松解会厌扭转至喉缺损处，将会厌粘膜切缘分别与喉粘膜内、外切缘对位缝合，可恢复喉全功能，但重建的咽腔必须宽畅。无活动的杓状软骨者，将会厌下拉于喉粘膜缝合，覆盖喉上口，使会厌缘与对侧杓会厌襞间留有闭合的缝隙，此缝隙平时闭合，呼气时被气流冲开发音。无残存会厌时，可用颈前肌皮瓣整复喉部。胸大肌皮瓣可替代胸三角皮瓣整复下咽缺损。

1.3保留喉功能的下咽后壁区癌切除术

限于下咽后壁区内的T_1～2病变适于行保留喉功能的下咽癌切除术：经细心选择T₃病变即癌向上略超会厌平面者，也可考虑行此手术。肿瘤向上累及口咽者，应视为禁忌证。

1.3.1下咽后壁区T₁癌：可经咽前切开或中线唇、下颌、舌切开入路切除肿瘤，环形切除肿瘤。切除后缺损不大者，任其自愈；也可以裂层皮片移植，周边与咽后粘膜切缘对位间断缝合，中间以3-0丝线间距1cm与咽腱膜缝合固定。

1.3.2下咽后壁区T₂及经细心选择的T₃癌：经咽侧切开入路切除肿瘤，肿瘤切除后缺损限于后壁者，可采用颈阔肌皮瓣、游离空肠片或胸三角皮瓣整复。

1.4保留喉功能的环后癌切除术

T_1～2病变及经选择的T₃环后区癌：适于保留喉功能的切除术。

1.4.1环后区前壁T_1～2癌：切除包括喉、气管后半及咽、食管的前半。对位缝合喉、气管前半后切缘，以胸骨舌骨肌扭转向后加固并垫高喉上口后壁，防止术后误吸。咽部缺损以游离空肠或胸三角皮瓣整复。

1.4.2环后区后壁T_1～2癌：切除包括环后区全周及部分颈食管。将食管上端和气管与喉返神经分开，于甲状软骨后缘前纵切咽下缩肌，再切开环咽肌。切开其下缘时，注意勿伤及喉返神经。分离环后区各壁至环杓后肌时，注意保留该肌肌膜。切开喉后粘膜时，尽量保留杓区粘膜。完全切除环后及颈食管组织后，以游离空肠整复咽及颈食管缺损。术后误吸是暂时的。

2不保留喉功能的下咽癌切除

2.1下咽、喉切除与喉、气管整复术

环后区、下咽后壁区、梨状窝T_1～2及经选择的T₃癌，年老体弱及有严重肺功能不良不宜行保留喉功能手术者；T₄及一些不能保留足够的喉组织的T₃病变，均为禁忌证。

2.1.1环后区前壁癌T_1～2病变切除，喉、气管前半后移整复术：切除包括下咽、颈食管前半、喉气管后半及双侧杓状软骨。切除时注意保留双侧喉上血管。切除后将保留的喉气管前半后移与保留的咽食管粘膜切缘对位间断缝合，再以筋膜与肌肉缝合加固。

2.1.2环后区癌切除及全喉气管后移整复：适于环后区后壁T_1～2病变，也可用于经选择的T₃及下咽后壁较低位的T_1～2病变。切除范围包括自气管第3环平面以上的颈食管、下咽部及双侧甲状软骨翼后部。切除时应注意保留双侧喉上血管。细心剔除喉部软骨，将喉上口粘膜断缘与下咽粘膜断缘缝合，气管下断缘与食管上断缘对位缝合。

2.1.3梨状窝癌半下咽、半喉切除喉瓣整复术：适用较大且较局限的下咽侧壁T_2～3癌，喉对侧半完全正常，环后、会厌前间隙、会厌及会厌谷均未受累，颈食管不需切除和仅切除下咽及喉之一半者。

切除范围：内界：在喉部严格限于中线，经喉的前、后连合及环后粘膜切开；在下咽后壁需于中线或微超越中线切开。外界：颈部大血管鞘，将患侧半喉、咽及甲状腺一块切除。

将未受累侧甲状软骨翼、环状软骨和杓状软骨膜下切除，剔除余半舌骨，增加喉粘膜瓣的移动度。

间断对位缝合喉后连合与环后粘膜切缘及声门下与食管上段粘膜切缘。再将喉前连合粘膜切缘与下咽后壁粘膜切缘对位间断缝合，则咽腔关闭并形成足够宽敞的下咽腔。

2.2下咽、喉全切除术

全下咽、喉切除术，适于环后癌或下咽癌累及下咽全周者，后者较少见，切除常需包括颈段食管，常合并单侧或双侧颈清扫和甲状腺次全切除。

手术适应证：①经选择的T₃、T₄梨状窝癌累及喉部使声带固定者；②经选择的T₄喉癌向喉外扩展累及梨状窝者；③下咽癌放疗失败扩展侵及声门上、声门区、口咽或舌根者；④梨状窝癌扩展侵及环后区、下咽后壁超越中线或环咽肌者。

手术切除范围：①咽大部及喉全切除：切除包括喉的全部及下咽大部而保留部分下咽正常后壁或侧后壁粘肌膜。切除后可以胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣或游离空肠片整复下咽部缺损。②下咽环截及喉全切除：切除包括下咽全部及全喉，切除后可采用胸三角皮瓣、胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣或游离胃肠段（空肠、回肠、乙状结肠、回结肠段）等整复。回结肠血管较粗大且恒定，易于吻合。普遍认为游离胃肠段适于下咽颈食管癌纵长不超过5cm和局限于颈部的病变。

2.3下咽、喉及颈部食管全切除术

全下咽、喉及食管切除术的治愈率虽较低（25%），但手术切除Ⅰ期整复Ⅰ期愈合很快解除患者不能下咽之苦，是其他（放疗、化疗）治疗方法均做不到的。如此广泛切除后缺损的整复方法有胃上提，逆转胃部，结肠上徙及空肠下段带蒂、上段吻合血管等。

手术适应证：①下咽、食管或颈食管癌向下扩展不能经颈彻底切除或切除后整复不限于颈部者。②下咽、食管或颈食管癌向下扩展累及上胸食管者。

手术切除包括全下咽、食管全长、甲状腺、气管和食管周膜及淋巴组织。游离下咽、颈食管和淋巴组织后，以内或外分离法将胸段食管自下而上拔脱，则病变组织完全移除。

临床上常用