1993～1999年，我科收治小儿气管异物304例，均行支气管镜下异物取出术，其中发生并发症88例。现对其发生原因进行分析，以探讨并发症的预防和处理措施。

1资料与方法

1.1临床资料

304例患儿中，男125例，女179例；＜1岁25例，1～2岁144例，＞2～3岁113例，＞3～4岁22例。病程7 d以内256例，7～30 d 41例，30 d以上7例。气管异物83例(27.3%)，右侧支气管异物143例(47.0%)，左侧78例(25.7%)。术前合并感染219例(72.0%)、脱水13例(4.3%)、心衰2例(0.7%)、气道梗阻或缺氧表现94例(30.9%)、气胸1例(0.3%)、颈胸皮下气肿及纵隔气肿1例(0.3%)。

1.2手术方法

入院后根据病情，急诊或择期行支气管镜检，全麻或无麻下进行手术。全麻手术297例，采用氯胺酮、安定组合麻醉39例，氯胺酮、r羟基丁酸钠(r-OH)组合麻醉193例，r-OH、安定组合62例，氯胺酮、异丙酚组合2例，咪达唑仑、异丙酚组合1例，以上均同时使用0.5%地卡因或1%利多卡因喉腔粘膜表面麻醉。无麻手术7例。

直接喉镜暴露喉前庭声门区，插入金属支气管镜(KARLSTORZ 10338)检查发现异物，从镜中钳出或钳夹随镜退出。术中常规用地塞米松5 mg静脉注射。

2结果

异物顺利取出216例。术中并发喉气管痉挛31例，气胸2例，异物变位窒息3例，气道出血6例，喉水肿及喉梗阻34例(其中气管切开2例)，术中呼吸停止4例，行第2次手术4例，死亡4例。

3讨论

3.1术前准备

全面了解患儿的病情，对患儿全身状况作出判断，明确是否并发感染、脱水、心衰、气胸、纵隔气肿、皮下气肿及电解质紊乱。如患儿没有严重气道梗阻或缺氧表现，一定要在纠正并发症后再行支气管镜下异物取出术，以提高患儿的手术及麻醉的耐受性。此外，术前作好充分准备工作，包括人员、器械、估计术中可能出现问题及应对措施。对异物的外形、性质尤应详细了解，找到与异物相同的物体，术前演练或设计方案，可以缩短手术时间，减少并发症的发生，以免措手不及，或再行第2次手术。本组死亡的2例与此阶段准备工作不足有关。其中1例为声门下异物，因缺氧时间长，病情危重，未及时向家属询问异物的性质，先后在无麻下行支气管镜下异物取出术及经口插管安置呼吸机抢救，未能及时解除梗阻而死亡。死后发现所取出的部分异物为胶泥，如果预先获知，先行气管切开，则有成功的可能。另1例是因为置入支气管镜通过声门时，冷光源突然烧坏，匆忙中盲目插镜，未能放入气管，后因患儿缺氧时间过长抢救无效死亡。

3.2麻醉问题

我们发现麻醉药物的选择与手术并发症有密切联系。本组喉气管痉挛31例，27例发生于氯胺酮与安定联用者，因氯胺酮镇静作用不全，用药后分泌物增多，易发生喉痉挛、肌紧张、甚至惊厥；而r-OH是催眠性静脉全麻辅助药，可以使下颌松弛，咽喉反射及气管反射迟钝，故以上两者合用效果满意。我们认为r-OH与氯胺酮、r-OH与安定是较为可靠的药物组合方式，尽管r-OH使患儿苏醒及麻醉监护时间延长，但其优点更为显著。一旦术中因受刺激发生喉气管痉挛、窒息，可以采用以下措施：①取出直接喉镜，面罩正压给氧或同时给予少量肌松剂，待喉痉挛缓解、呼吸恢复正常再继续手术。②刺激胸壁，待患儿吸气一瞬间通过声门插入支气管镜，用高频喷射呼吸机快速给氧，一般喉痉挛可以很快缓解。在镜检中如果出现气管痉挛、患儿屏气、氧饱和度快速下降，可口对镜吹气或经侧孔快速给氧扩张肺脏及胸壁，并同时加深麻醉。高频喷射通气能保证术中充分给氧，保持气道开放，减少并发症的发生。此外，麻醉深浅尺度的掌握也很重要，过浅易发生咽喉反射、屏气、呛咳，过深则导致自主呼吸停止。4例术中呼吸停止即为麻醉过深所致。若术中呼吸停止，可用口对镜人工呼吸，维持至手术完成，退镜后面罩正压给氧，人工呼吸直至患儿呼吸恢复。我们的体会是麻醉宁可稍深不可过浅，麻醉过浅对镜检造成的困难更大。值得注意的是，如果患儿气道梗阻，长时间缺氧，出现意识障碍，各种反射减弱，为了避免麻醉使呼吸中枢进一步抑制，应以无麻手术为宜。本文7例类似患儿采取无麻手术，5例成功，2例死亡。死亡患儿中1例因误吸胶泥导致死亡；1例因来院前缺氧时间过长死亡。

3.3喉水肿及喉梗阻

我们发现在放置直接喉镜暴露声门时，仅抬起舌根，可减少术后会厌水肿的发生，只要手法正确，声门暴露并无困难。再者，镜检时间要尽可能缩短，减少喉水肿的发生。此外，所用支气管镜的管径应与患儿气管大小相符。1例行气管切开的2岁患儿，因为使用直径6 mm支气管镜导致杓间区损伤，退镜后发生喉梗阻，所以要避免为求良好视野，选用过大管径的支气管镜。手术中还应注意，通过声门时支气管镜的纵轴应与气管纵轴一致，避免声门下及气管粘膜损伤，造成喉梗阻发生。激素的使用可减少因喉水肿、喉梗阻而行气管切开的病例数。另1例行气管切开患儿是因手术医师缺乏经验所致。其余出现喉水肿、喉梗阻的患儿，给予10 mg地塞米松静脉注射，1～2 h后梗阻缓解。

3.4异物变位性窒息

见于病程较长的患儿，异物停留于一侧主支气管，病侧肺呼吸功能降低或丧失，一旦手术原因使异物移位至气管或健侧主支气管，即出现窒息。本组3例均为钳夹异物随镜退出过程中，异物滑落至气管或吸入健侧主支气管所致。遇此情况应迅速将气管镜放入健侧主支气管寻找，快速将异物取出，或将脱落在气管的异物再次推入患侧主支气管，重行钳取。一侧主支气管内较大而质脆异物，可先将其夹碎，分次从镜中钳取，以防发生变位性窒息。

3.5气道内出血

如异物在气管内存留时间长，常有炎性肉芽包裹，钳夹异物过程中往往引起气道局部出血；或插管过程中方向与气道纵轴不一致，造成气道损伤出血。出血影响镜下视野，妨碍进一步操作，可将肾上腺素棉片用异物钳夹住压于出血区域，避免盲目钳夹，可取得满意效果。

3.6气胸

2例气胸患儿均为钳夹异物过程中损伤气管壁及壁层胸膜所致。支气管嵴镜下色泽偏白，易被误认为异物而夹伤。此外支气管镜管径小，放入异物钳后视野被遮挡，只能凭手感操作。术中应注意使镜下异物暴露良好，操作时将气管镜固定在上切牙上，管径纵轴与气管纵轴一致，钳夹如有质韧感，及时松钳观察。小儿发生气胸后有时较难诊断，因其胸廓传导性好，凭听诊不易发现呼吸音下降，如果术中退镜后给氧情况下血氧饱和度不能升到90%以上，同时一侧胸廓膨隆，肋间隙增宽，应考虑气胸的可能，胸廓穿刺及胸部X线摄片可帮助诊断。

我们发现气管异物手术并发症的发生往往集中在住院总医师交接班期间，不仅说明手术经验的重要，而且表明住院总医师岗前培训还需强化。Johns Hopkins医院的做法值得我们借鉴：住院医师要经过8个2.5 h的支气管镜动物实验训练(狗、猫)，并借助人的气管树模型来帮助他们认识人的气道解剖，此过程应有高年资医师进行指导。

收稿日期：1999-08-13