〔编者按：作者应用三维电视透视导引探取异物，术中对异物可作动态定位监视，从而提高了定位的精确性和手术成功率。此法国内报道较少，值得推广。此手术在咽腔进行，全麻时应插管，以防术中出现大出血时能保持呼吸道通畅。对于异物离咽腔较远，已有感染和脓肿形成或异物靠近大血管的患者，经口、咽探取有一定危险且成功率较低，宜根据异物位置选择颈部切口，因在直视下探取异物，更为安全，方便。〕

我科1995～1996年收治咽旁间隙异物2例，在三维电视透视下行异物探取术，手术顺利且无并发症，现报告如下。

1病例报告

例1男，6岁。汽枪子弹射入鼻部5 h急诊入院。汽枪子弹击中左侧鼻背部，当时伤口溢血，口吐血痰，量不多，伤后3 h呕吐出暗红色血液伴凝血块，约250 ml。体检：全身一般情况无特殊；局部检查见左侧鼻背中段，相当于梨状孔旁可见一0.5 cm×0.3 cm创口，探及深约1.5 cm，左下鼻甲后端肿胀，鼻腔未见血迹。口腔未见创口及活动性出血，经CT扫描及X线透视确诊为左鼻背皮下和鼻咽部右侧深部软组织内金属异物。全麻下以三维电视透视引导，采用微弯扁桃体止血钳探取异物，分别在左鼻背皮下深处取出0.4 cm×0.2 cm×0.3 cm铅弹片一枚，未见出血；另在右侧舌腭弓上方，相当于扁桃体上极稍外，借X线电视屏在长细探针指引下定位，于半月襞稍上粘膜作小切口，同样以长微弯扁桃体止血钳由切口插入，在颊侧上外方深及2.5 cm的咽旁间隙内取出一1.0 cm×0.4 cm×0.4 cm铅弹丸一枚。手术历时15 min，出血仅约15 ml，术中、术后均无不良反应，术后抗炎治疗1周，痊愈出院。

例2女，1岁。左面部被土猎枪弹射入1周入院。患儿被距15 m外的土猎枪散弹击中面部，当时局部出血少许，无昏迷及呕血。次日在某医院就诊，颅脑CT提示：左侧咽旁间隙金属异物。体检：一般情况良好；左面颊颧突下可见一圆形创口，表面被覆血痂，创周皮肤暗红色，压痛不明显，咽部未见异常。在静脉全麻下，开口器张口，借助三维电视屏引导，以12 cm长针灸针为探针进行定位，选择最近径路即扁桃体上极水平软腭处向外、向后、略向上方，电视屏下及手感均确认异物；随即在针灸针插入处作一0.7 cm横行小切口，以弯头扁桃体止血钳插入切口，顺针灸针指定方向探取，深及约1.5 cm处触到金属异物，顺势张开钳口稳稳夹住球状异物后并稍拉动，夹牢后转动着缓慢退出，取出约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm完整土猎枪圆形子弹一枚。手术历时15 min，无出血及其它不良反应，术后抗炎治疗，痊愈出院。

2讨论

2.1咽旁间隙子弹类金属异物的临床特征

受伤史非常明确，小型枪弹射入后，如果未伤及大血管、神经，则出血不多，但检查操作时神经症状仍会出现，特别是小儿对疼痛及异物常描述不清。由于枪弹具有高温，高速，穿透力强，创口闭合快，受组织器官结构影响而途径曲折等特点，尤其是当子弹通过骨组织后，因受阻力容易改变方向，故临床检查一时难以准确定位(大块金属异物例外)。

2.2X线摄片或CT定位分析

由于汽、猎枪弹冲力大，一般穿入较深，且方向不定，所以仅凭病史得知的射入方向和临床表现很难取得定位诊断。枪弹为不透X线金属异物，在诊断过程中，必须借助X线及CT摄片方能确定大致位置，但CT冠状位片只能显示枪弹深部的左右、上下间距及相邻关系，侧位片则显示前后间距，可供大致定位。但异物在软组织内可能随吞咽和头部活动而改变其位置。摄片缺乏动态定位效果。

2.3三维电视透视的特点

本院应用德国西门子公司生产的三维电视透视机，在操作中可根据需要随意变换角度和位置，进行立体精确定位。特别是在术中当异物发生移位时可及时调整投照位置进行动态定位监视，认定在三维立体图像上的变化，选择解剖安全的最近处插入长针灸针进行定位，以利追踪和探取。本文2例都是在三维电视下顺利取出完整金属枪弹异物的。

2.4操作方法

由于患儿不合作，通常均需在X线检查室全麻下进行手术。术前根据异物位置和解剖结构特点，选择距离最近，尽量避开血管、神经，取较安全的部位为手术进路。打开进路切口后，可先以探针探及异物确切的部位，然后再行钳取。由于金属异物在软组织内易受头位活动而发生移位，在三维电视透视下进行监视，可直接引导调整异物钳方向以安全捕捉异物。通常先在冠状位透视下使异物钳钳口与异物重叠，再调整透视屏至矢状位，使异物钳达到异物的位置深度，在明视下进行钳取，在未能触及异物时切勿盲目挟取，以免伤及周围重要血管、神经组织。术后应常规留院观察并给予抗感染治疗，以防并发症发生。

收稿日期：1999-04-29