关键词： 头颈部肿瘤；咽旁间隙；诊断显像

摘要：目的：提高对临床少见的咽旁间隙肿瘤的诊断与治疗水平。方法：对收治的48例咽旁间隙肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果：全部患者随访6个月～9年，复发4例，2例为良性肿瘤，再次手术治愈；2例恶性者分别死于术后3年、1年3个月。余均治愈。其中，并发声嘶3例，呛咳3例，伸舌偏斜1例，Horner综合征4例。结论：原发性咽旁间隙肿瘤中，以神经源性肿瘤居多。CT、MRI对肿块的大小、形态、位置、周围的关系及继发改变能清晰显示；DSA对肿瘤血管显示清晰。颈侧径路为主要的手术径路。

Parapharyngeal space neoplasms

XIONG Xin-gaoYANG Cheng-zhangWANG Guang-pingLIU Bang -hua

(Department of Otolaryngology,Union Hospital of Tongji Medi cal University,Wuhan 430022)

Abstract：Objective：To explore the diagnose and management of parapharyngeal space (PPS) neoplasms.Method：Records of 48 patients with PPS neoplasms operated from 1988 to 1998 were reviewed.Result：Neurogenic tumors were the most common neo plasma in primary PPS neoplasms.CT and MRI could provide clinically informations such as their size,shape,extent and site.Tumor vessels could be clearly seen by carotid arteriography.The majority of PPS tumors were resected by a transcervic al approach.Conclusion：CT and/or MRI are essential for dia gnose and presurgical planing,Arteriography can be used only when CT or MRis uggest a glomous tumor,or possible involvement of carotid artery,or when those t urmors put the carotid artery at a risk for surgical injury.Transoral approach m ay be used for small tumors and transparotid approach may be especially indicate d for removing deep lobe parotid tumors with extention to the PPS. When there is a significant risk for injury the internal carotid artery radiological evidence are are necessary for infratemporal approach.

Key words：Head and neck neoplasmsParapharyngeal space Diagnostic imaging▲

咽旁间隙解剖结构复杂，血管神经丰富，发生于咽旁间隙的肿瘤少见，术前多缺乏病理诊断，临床诊断与治疗有一定困难。现对我院1988年1月～1998年12月收治的48例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，以提高临床对本病的诊治水平。报道如下。

1临床资料

48例中，男32例，女16例；年龄12～71岁。85%的患者以颈部或口内包块就诊，舌咽不适或吞咽阻挡感21例，咽痛9例，语音含糊8例，声嘶呛咳2例，呼吸不畅6例，鼻塞6例，舌活动受限2例，颈痛3例。以双手合诊检查，了解肿块的位置、大小、质地、活动度。其中31例颈侧、下颌角后、腮腺区有包块，23例有咽侧壁隆起、扁桃体移位，11例可在口内及颈侧触及包块。包块大小在1.5cm×2.0cm～10cm×12cm间，质软6例，质硬5例，质中37例。1例肿块表面可触及震颤感，舌下神经、迷走神经麻痹各2例。

术前3周内行CT扫描28例，行MRI检查10例，行颈部B超检查9例，行DSA6例，细针穿刺活检21例。

全部患者肿块均经手术完整或分块切除：经口径路切除4例，经颈腮腺径路切除6例，其余病例均经颈侧径路切除，其中行下颌骨半脱位5例，下颌骨裂开2例，颈总动脉结扎2例。2例临床诊断恶性者同时行功能性颈淋巴结清扫术，术后放疗50～60Gy。

术后病检，良性肿瘤46例：即神经源性肿瘤31例，其中神经鞘瘤21例，神经纤维瘤7例，节细胞神经瘤3例(来自迷走神经2例，交感神经1例)；腮裂囊肿5例；腮腺混合瘤4例；副神经节细胞瘤3例(颈动脉体瘤2例，颈静脉球体瘤1例)；脂肪瘤、血管平滑肌瘤、海绵状血管瘤各1例。恶性肿瘤2例，分别为鳞状细胞癌和淋巴肉瘤。

2结果

全部患者随访6个月～9年，术后复发4例：良性2例(神经纤维瘤和腮腺混合瘤各1例)，经再次手术治愈；2例恶性肿瘤鳞癌和淋巴肉瘤分别于术后3年、1年3个月死于肿瘤复发。余均治愈。其中并发声嘶3例，呛咳3例，伸舌偏斜1例，Horner综合征4例。

3讨论

咽旁间隙肿瘤病理类型繁多，Hughes等^〔1〕报道，咽旁间隙肿瘤中，良性者占80%，恶性者占20%，其中涎腺混合瘤占多数。本组资料显示，良性者96%(46/48)，恶性者仅占4%(2/48)，其中神经源性肿瘤占65%(31/48)。

咽旁间隙肿瘤治疗前首先需明确：①是良性还是恶性。②是神经源性、腮源性还是血管淋巴管源性。③肿块的大小、位置、范围及毗邻关系，特别是与颈动脉的关系。由于咽旁间隙肿瘤位置深在，一般情况下根据病史、体检难以明确诊断。CT、MRI检查可较好地提供肿瘤的大小、位置，肿瘤边缘是否光滑及与周围结构的关系，同时可从病变的密度、均匀度、影像形态学特征、增强效应、有无邻近骨质破坏和颈淋巴结肿大等了解肿瘤的性质^〔2〕，故应作为其主要检查方法。腮裂囊肿行CT、MRI检查可见典型的含水囊性肿瘤，一般可以明确诊断。神经源性肿瘤常发生于茎突后间隙，其神经来源为交感链神经与迷走神经，也可来源于Ⅸ、Ⅺ、ⅩⅡ脑神经，了解其神经来源有助于预估术后并发症，来源于交感神经者无论损伤与否均可发生Horner综合征。在影像学上，来自迷走神经者，肿块位于颈内静脉与颈总动脉或颈内动脉之间、使动静脉间的间隔扩大，而来自交感链神经者则否。茎突后间隙神经源性肿瘤需与颈动脉体瘤明确鉴别，这对治疗方案及预后估计至关重要。其鉴别点在于：颈动脉体瘤组织内可见迂曲、匐行的低信号血管影，而神经源性肿瘤信号多均匀；颈动脉体瘤可见颈内、颈外动脉被撑开、分离，而后者只有颈内静脉和颈内外动脉受压移位^〔3〕，发生于茎突前间隙的神经源性肿瘤来源于舌神经、下牙槽神经、耳颞神经，需与腮腺深叶混合瘤鉴别，在CT、MRI图像上根据肿块密度、信号特征两者不能鉴别，只能根据腮腺深叶脂肪层的侵犯、推移，以及肿块与腮腺是否相连来判断^〔4〕。在CT、MRI图像上，若显示肿块边缘不整、向周围组织浸润扩展，脂肪层消失，特别是并有颈部或咽后间隙坏死性淋巴结时，应视为恶性。

颈部B超可区别肿瘤是实质性、囊性或混合性，有无包膜及颈部动静脉情况，但不能显示上颌骨后面的组织，对囊性病变在囊内容物呈强回声时，不易与实质性病变区别，其定性、定位诊断不如CT、MRI，有条件者首选CT、MRI检查。

Wilson等^〔5〕建议所有咽旁间隙肿瘤均应行DSA。我们认为，DSA对少血管或无血管肿块者定位、定性困难，只在下列情况下选用：①CT、MRI提示为颈动脉体瘤或与茎突后间隙其它肿瘤不易鉴别时。本组有1例MRI显示肿块位于颈内外动脉之间被认为是颈动脉体瘤，经行DSA显示为非血管性肿块压迫颈动脉分叉使之移位，手术证实肿块为神经鞘瘤。②颈动脉受侵犯，手术时可能损伤颈动脉者。颈动脉体瘤和侵犯颈动脉的肿瘤手术时可能需结扎颈总动脉，DSA可了解Willis环功能。本组有2例需行颈总动脉结扎者，术前行颈总动脉DSA显示Willis环代偿功能良好，颈总动脉结扎后，均无脑供血不足并发症发生。

对于影像学诊断结果也应作全面分析，术后应作病理检查，以防漏诊。本文CT检查的28例中，脂肪瘤、血管平滑肌瘤误诊为神经源性肿瘤各1例，神经源性肿瘤误诊为腮源性肿瘤2例，MRI检查的10例中，神经源性肿瘤误诊为颈动脉体瘤1例。DSA检查的6例中，海绵状血管瘤误诊为异位甲状腺1例，肿块无血管或少血管不能定性者3例。B超检查的9例中，海绵状血管瘤、神经源性肿瘤误诊为颈动脉体瘤各1例，定位诊断错误2例。

Wilson等^〔5〕建议所有咽旁间隙肿瘤均常规选用细针穿刺活检。我们认为，细针穿刺活检对血管性肿瘤无诊断价值，对良恶性鉴别困难^〔4〕，且可引起包块内出血并出现粘连。本文行细胞穿刺21例，8例穿刺物为血液或呈慢性炎症表现不能定性；1例神经源性肿瘤误诊为腮源性肿瘤。因此，不主张常规应用。

对手术径路，我们采用①颈外径路：经颈侧、颈腮腺。经颈侧径路适用于大多数咽旁间隙肿瘤，根据暴露需要，行下颌骨半脱位、下颌骨裂开。Hamza等^〔4〕建议，当影像学检查提示有损伤颈动脉之危险时，宜采用颈颞下径路，以保证肿瘤切除时术野宽阔，控制肿瘤以上的颈动脉出血。经颈腮腺径路主要适用于侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤切除，其它咽旁间隙肿瘤应避免更多地选择此径路，以减少手术造成的面部畸形和面瘫危险^〔2〕。②经口径路：经口径路颈外不留瘢痕，但术野受限，仅凭手指感觉分离肿瘤，损伤大血管时止血困难，因此，仅适用于边界清楚、靠进口咽壁且较小的良性肿瘤。■

参考文献：

［1］Hughes K V,Olsen K D,Mclaffrey T V.Parapharyngeal s pace neoplasms.Head Neck,1995,17:124～130

［2］Miller F R,Wanamaker J R,Lavertu P,et al.Magnetic resonance imagine a nd the man