关键词： 睡眠呼吸暂停综合征；悬雍垂腭咽成形术；鼻咽狭窄

摘要：目的：探讨悬雍垂腭咽成形术(UPPP)并发鼻咽狭窄的原因、预防与治疗方法。方法：报告2例UPPP后并发重度鼻咽狭窄患者的临床资料。结果：1例局部手术和激光矫治狭窄失败，1例转粘膜瓣和鼻咽支撑物治疗成功，随诊20个月无复发。结论：UPPP后鼻咽狭窄发生与腭咽弓切除较多、术中长时间止血损伤鼻咽入口处粘膜及激光使用不当有关。鼻咽狭窄治疗困难，预防是最好的治疗。

Nasopharyngeal stenosis following uvulopalatopharyngoplasty

LI Wu-yiZHANG Lian-shanNI Dao-fengZHANG Bao-quan

(Department of Otolaryngology,Chinese Academy of Medical Sciences,

Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730)

Abstract：Objective：To report nasopharyngeal stenosis following UPPP and our treatment experience.Method:Two clinical cases were analysised.Result：In this paper,the complications were attributed to excessive excision palapharyngeal arches,which juried mucous membrane of nasopharyngeal inlet during the long management time as bleeding and the laser used.Surgical management was performed in two cases.One failed.One was treated successfully by rotation palato-pharyngeal flap and prolonged nasopharyngeal stent,Follow-up 20 months there was no recurrence of stenosis.Conclusion：Surgical correction of nasopharyngeal stenosis following UPPP is challenging and the best treatment is prevention.

Key words：Sleep apnea syndromeUvulopalatopharyngoplastyNasopharyngeal stenosis▲

悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的近期并发症在国内已引起注意^〔1〕，而有关其远期并发症国内似鲜见报道。本文报道2例UPPP术后发生重度鼻咽狭窄的病例资料，试就其并发症的发生原因、预防及治疗方法进行探讨。

1临床资料

例1男，62岁。打鼾10余年，近3年常于睡眠中憋醒，白昼嗜睡。1995年多导睡眠图(PSG)提示为OSAS，在外院行UPPP，术中出血多，曾行长时间止血。术后2个月双侧鼻塞。1996年行鼻中隔粘膜下切除术，症状无改善。1997年4月，诊为鼻咽瘢痕狭窄，5月行“咽狭窄扩大术”。手术失败，只能张口呼吸，同年9月转我科。检查：腭咽弓切除较多，软腭广泛粘连，仅中央部残留直径2 mm小气道孔。治疗：气管切开，插管全麻。沿狭窄小孔放射状切开软腭口腔面的粘膜，粘膜下分离，形成左右各一、蒂与咽侧相连的三角形粘膜瓣。松解粘连的软腭鼻咽面，修剪软腭和咽侧粘膜下的瘢痕组织，松解的软腭鼻咽面，断缘向前翻转，与软腭口腔面粘膜断缘对位缝合，完成软腭游离缘重建。三角形粘膜瓣修复咽侧、后壁创面。剪取有弧度的一段全麻后常用的橡胶口咽导气管作支架，支撑新建的腭咽气道，前端穿尼龙线引出前鼻孔固定，预防下坠，半年后去除。随诊20个月，腭咽气道无狭窄，鼻通气正常，无鼻咽返流症状。

例2男，45岁。打鼾、睡眠憋醒4年。PSG提示为重度OSAS。1996年5月在某院行激光腭咽成形术。术后2个月出现双侧鼻塞。次年11月行鼻中隔和下鼻甲手术无效。1998年诊为鼻咽重度瘢痕狭窄，同年4月用激光扩大狭窄气道，2个月后狭窄复发，又行瘢痕切除，软腭创缘重新缝合，术后仍鼻塞，并出现鼻咽返流症状。同年9月转我科。检查：腭咽气道开口处明显瘢痕狭窄，横径3 mm，前后径4 mm。主要因腭咽弓切除过多、咽侧瘢痕形成，使气道横径变窄，吞咽时瘢痕粘连的软腭无法闭合。拟再手术，患者拒绝。

2讨论

鼻咽狭窄在抗生素时代前较常见，多因感染引起，尤其是梅毒和结核。如今已十分少见，而且其发生与医源性手术创伤有关。UPPP广泛用于治疗OSAS后，鼻咽狭窄似有增多趋势。1987年国外首次报道UPPP后出现鼻咽狭窄并发症^〔2，3〕，1993年已达到近百例^〔4〕，然迄今国内尚鲜见报道。我科1995年统计的400余例UPPP中未发现鼻咽狭窄的病例^〔1〕。但近2年间，我们在门诊已见到4例转诊的UPPP后鼻咽狭窄的患者。

UPPP引起鼻咽狭窄与术中操作不当有关^{〔2，3，5〕}：①双侧腭咽弓切除过多，张力缝合使软腭接近咽后壁，伤口易裂开暴露咽侧创面。本组2例都与此有关。其预防措施是：扁桃体切除后，应保留足够的腭咽弓，向上、向前与扁桃体窝和腭舌弓缝合，即能扩大咽腔横径，消除咽侧创面，并将软腭牵拉向前。②为切除肥厚的咽侧索，粘膜下分离咽侧、后壁，破坏了咽升动脉、甲状腺上动脉和腭动脉穿咽缩肌支的供血，导致粘膜缺血坏死。③电刀手术或过多电凝止血。有时激光手术也可能引起狭窄。例2两次手术均用激光完成，近环形的创面易形成瘢痕狭窄。④同时行腺样体切除或鼻咽止血填塞，造成鼻咽创面。⑤咽侧壁粘膜缺损多，强行缝合粘膜。⑥粘膜感染与坏死。本组例1术中出血多，长时间反复止血造成鼻咽入口处粘膜损伤。

UPPP后并发重度鼻咽狭窄治疗十分棘手。因瘢痕广泛，软腭较短不易制备粘膜瓣，矫治手术易失败。本组例1首次手术、例2两次手术后狭窄均很快复发。多数报道采用粘连切开，邻近粘膜瓣修复创面，短期(约1周)放置支撑物的手术治疗^{〔2～4，6〕}。本组例1采用类似方法成功。但我们认为，扩张支架至少应留置半年，争取一次治疗成功。若狭窄复发，再次手术难度更大，成功率低。此外，用橡胶口咽导气管作支架较好，因弧形导管恰好适合鼻咽气道弧度，导管的截面呈长方形，类似气道自然形态。其缺点是患者痛苦较大，进食鼻咽返流。近年,Van Duyne等^〔7〕报道激光狭窄扩大术。局麻下用CO₂激光45°放射状全层切开软腭，松解软腭粘连，沿切口向外气化切除软腭两侧，扩大狭窄气道，创缘注射去炎松预防瘢痕形成。但激光手术留有近环形的创面，易再狭窄，其报道的6例中仅2例1次成功，其余需多次手术。本组例2曾用激光治疗狭窄，未能成功。

鼻咽闭锁是UPPP后少见的远期并发症，治疗困难，易复发，故重在预防，也可以说预防就是最好的治疗。■

参考文献：

［1］李五一，张连山，王直中，等.咽成形术围手术期并发症.耳鼻咽喉-头颈外科，1995，1：21～23

［2］Katsantonis G P,Friedman W H,Krebs F J,et al.Nas-

opharyngeal complications following uvulopalatophary-

n-goplasty.Laryngoscope,1987,97:309～314

［3］Ghorayeb B Y.Cicatricial velopharyngeal stenosis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1988,114:192～194

［4］Stepnick D W.Management of total nasopharyngeal stenosis follwing UPPP.Ear Nose Throat J,1993,72:86～90

［5］Fairbanks D N.Uvulopalatopharyngoplasty complica-tions and avoidance strategies.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,102:239～245

［6］Chabolle F,Biacabe B,Sequert C,et al.Treatment of velopharyngeal stenosis after pharyngotomy for chronic snoring:Apropos of 13 cases.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,1995,112:324～329

［7］Van Duyne J,Coleman J A,Jr..Treatment of nasopha-ryngeal inlet stenosis following uvulopalato-pharyngoplasty with the CO₂ laser.Laryngoscope,1995,105:914～918

(收稿 1999-07-22)