创伤性颈内动脉假性动脉瘤及颌内动脉破裂可引起致死性严重鼻出血，死亡率高达45%。数字减影动脉造影(DSA)及超选择栓塞(superselective embolization,SSE)技术为其提供有价值的诊治手段。我科近年遇到3例此种患者，经DSA确诊后均行SSE治疗，2例治愈，1例并发新的血管瘤。报道如下。

1病例报告

例1男，27岁。左鼻大量出血1 d。1个月前因车祸头部外伤，有短暂昏迷。1 d前无明显诱因感鼻酸胀不适，用手揉后左鼻突然大量出血约1 000 ml，自行止血无效即急送我院。体检：血压90/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。脸色苍白。血红蛋白88 g/L，红细胞3.6×10⁹/L。鼻腔内未查见明显出血点。鼻腔堵塞纱条后仍反复出血，每次200～400 ml。CT示左蝶窦骨折，窦腔内积血，不能排除假性动脉瘤。DSA见左颈内动脉虹吸部C₂与C₃交界处前方有一圆形致密影，诊为左颈内动脉床突下创伤性假性动脉瘤。随即自微导管推入弹簧圈行SSE，再次DSA未显影。术后患者恢复良好，2年后随访鼻未再出血。

例2男，24岁。右鼻反复大出血11 d。1个月前自二楼摔下，头部着地，昏迷1 d。外伤后24 d右鼻突然大量出血，随后11 d内大出血2次，出血前感鼻内胀痛。检查：血压98/60 mmHg。血红蛋白65 g/L，红细胞2.2×10⁹/L。纤维鼻咽镜下见右中鼻甲后端有血液渗出。CT示右侧额叶皮层区软化灶，额骨鳞部及右眼眶部骨折。入院次日突然自口鼻出血约1 200 ml，第3天行全脑DSA，见右侧颌内动脉走行部有片状造影剂外溢，其余血管未见异常，即用明胶海绵对右颌内动脉行SSE，术后出现左肢体轻瘫。第4天再次出血呈喷射状，量约2 500 ml，当即测不到血压，呼吸、心跳停止，经抢救恢复。当晚行第2次全脑DSA，见左侧颌内动脉水平段有造影剂外漏，造成大片染色，予弹簧圈及丝线段对左颌内动脉行SSE。第2次行SSE后7 d，第3次鼻出血量约800 ml，行第3次DSA，用弹簧圈及丝线段对双侧面动脉、右侧颌内动脉行SSE。此后鼻出血量减少，出血间隔时间延长。住院期间共输血6 400 ml。出院后2年随访，未复发。

例3男，32岁。外伤后头痛、鼻出血2个月。2个月前从4 m高处坠落，头部受伤后即有口鼻出血，短暂昏迷。伤后第10天突然鼻出血，量约800 ml，以后间隔10～20 d鼻出血量约400～1 000 ml，并发作性头痛，右眼视力下降。检查：血压98/68 mmHg。全身检查无特殊。全脑DSA示右颈内动脉虹吸部C₂～C₄段有一囊性宽基充盈造影剂的动脉瘤，指向左内下方，中心位海绵窦内。以弹簧圈栓塞瘤腔约85%。术后1周患者头痛。术后11 d MRI见颅中窝旁有一异常信号区，约4.9 cm×3.5 cm×2.7 cm。病变向前伸入右侧筛窦，向下入蝶窦，向后侵及斜坡。术后1个月再次全脑DSA见右侧颈内动脉海绵窦段，以前SSE的动脉瘤前上方又出现一个约2 cm×2 cm×3 cm的动脉瘤染色，以前SSE的瘤体部分未见染色。术中拟行右颈内动脉瘤近端及远端双重球囊SSE，因经济问题患者家属拒绝施行而自动出院，后失访。

2讨论

本组3例临床特点为：有头部外伤史，主要为额前部外伤，引起颅前、中窝骨折，特别是蝶窦及眶壁骨折；自外伤至第1次鼻大量出血有潜伏期，分别为10 d、24 d及1个月，可能与动脉损伤的程度有关，如动脉破损大，潜伏期可能短，如破损较轻，动脉瘤长期压迫、侵蚀蝶窦骨壁，则较长；鼻出血往往突然发生，无预兆。例1出血前感鼻酸胀不适，例2感鼻内胀痛；出血自口鼻喷出，来势凶猛，顷刻间出血达数百至千余毫升。例2一次多达2 500 ml左右，当即测不到血压，心跳、呼吸停止，幸经股静脉插管建立3条静脉通路，行加压输血、输液等抢救，使生命体征得以恢复。鼻出血时无法查清出血点，出血自止后又查不到出血点，例3于出血后自纤维鼻咽镜见右中鼻甲后端有血液渗出，但仍不能确定来自何鼻窦；当血压回升或活动后又会反复出血，例2住院24 d大量鼻出血4次，输血6 400 ml。由于海绵窦段颈动脉瘤可压迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经第1、2支，引起同侧眼肌麻痹，并压迫视神经及眼动脉，引起视力减退。例3随动脉瘤增大而视力降至眼前指数，并伴头痛加重。

临床对于这种患者应警惕创伤性假性动脉瘤及血管破裂的可能，需紧急检查确诊。鼻窦冠状位及轴位CT扫描可观察颅底、鼻窦骨折及鼻窦积血情况。全脑DSA可全面观察颈内动脉、颈外动脉系统血管有无异常、破裂或假性动脉瘤形成，并可观察对侧侧支循环是否建立。本组例1、例3脑DSA显示颈内动脉虹吸段假性动脉瘤而确诊。例2由于脑DSA与临床表现不符，考虑破裂血管可能为血块封闭或血管破损处较小不易观察，故反复行3次脑DSA，最后诊断为双侧颌内动脉创伤性破裂。

出血原因一旦明确后应紧急行颈内动脉结扎术、或颈总动脉及颈外动脉结扎术、假性动脉瘤孤立术、病变动脉栓塞术等。颈内动脉及颈外动脉结扎由于对侧侧支循环及血液倒流，效果常不可靠，并且还可引起脑血管并发症。我院曾对1例右颈动脉假性动脉瘤者行右颈内动脉结扎术，术后虽无鼻出血，但出现左侧肢体瘫痪、左侧中枢性面瘫、说话吐字不清。立即开颅行右颞浅动脉与大脑中动脉分支搭桥术，术后症状逐渐好转。假性动脉瘤孤立术于行颈内动脉结扎术后，开颅暴露颅底海绵窦段及眼动脉，行病变动脉钳夹或结扎，但手术有时有一定难度。

Elden(1994)报道对用常规方法止鼻血失败的97例行108次SSE，其中81例为急诊，急诊止血率为88%；非急诊止血率为96%。Breda(1989)对11例颌内动脉结扎后鼻止血失败者行SSE获得成功。本组3例均在脑DSA确诊的同时对假性动脉瘤或病损血管行SSE，均将钨丝弹簧圈及真丝线段注入，例1一次栓塞成功。例3假性动脉瘤蒂基宽，弹簧圈仅栓塞动脉瘤的85%，由于局部血液倒流造成周围新的动脉瘤形成，这时单纯远端瘤体行SSE效果不佳，宜行右颈内动脉假性动脉瘤的近端及远端双重球囊SSE，但患者由于经济原因未做，出院后失访。因增大的动脉瘤有随时破裂的危险，估计预后不良。例2先后分别对双侧颌内动脉行SSE，但仍鼻出血，直至同时对双侧面动脉行SSE后，鼻出血才得以控制。例2行SSE后出现左侧肢体瘫，可能为明胶海绵返流入颈内动脉所致，但随着明胶海绵逐渐吸收而肢体得以恢复。我们认为，DSA明确出血部位的同时进行SSE，是诊治创伤性动脉系统假性动脉瘤及破裂血管致严重鼻出血的一种有效措施，应不断总结经验，提高其技术水平，使之更加完善。■

(收稿 1999-05-25)