关键词： 上颌窦肿瘤；放射治疗；药物疗法；手术治疗

摘要：目的：探讨化疗、放疗与手术联合治疗晚期上颌窦癌的可行性。方法：术前放疗和手术61例，术前化疗和手术60例。放疗采用直线加速器和(或)⁶⁰Co，剂量为40～60Gy。化疗采用DOP(顺氯氨铂加长春新碱加平阳霉素)方案。结果：放疗和手术组3年和5年生存率分别为36.1%和31.1%；化疗和手术组分别为35%和30%。结论：术前化疗加手术是治疗晚期上颌窦癌的可行性方法，且化疗能反复应用，提高手术效果。

Combined therapy for 121 cases of advanced cancer of th e maxillary sinus

LI Tian-xinWEI LinJING Guo-pingYU shu-guan(Henan Tumour Hospital,Zhengzhou 450003)

Abstract：Objective：To investigate the posibllity of combined therapy (chemotherapy+surgery)for advanced cancer of maxillary sin us.Method：Pre-operative radiation+surgery for 61 cases an d preoperative chemotherapy+operation for 60 cases were performed.Radiotherapy referred to the use of linear accelerator and/or 60 Co with the dosage of 40～60 Gy.Chemotherapy referred to the administration of CDDP.VCR,and pingyangmycin.Result：The survival rate observed in the 61 cases treated wit h radiation+operation was36.1%;while the other 60 cases treated by chenothe rapy+operation had a survival rate of 31.1%.Conclusion：The better way to treat advanced cancer of the maxillary simus is pre-operati ve chematherapy+surgery.In addition,repeated application of chemotherapy can rai se the effect of surgical treatment.

Key words：Maxillary sinus neoplasmsRadiotherapyDrug t herapySurgical treatment

晚期上颌窦癌最易侵犯周围组织和器官，临床单一治疗效果不佳，目前国内外学者均主张行联合治疗。1984年6月～1993年6月，我们对121例晚期上颌窦癌，采用放疗和手术或化疗和手术的联合治疗，取得满意效果。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组121例中，男76例，女45例，男女之比1.7∶1；年龄16～76岁，其中40～60岁71例(58.7%)。病灶位于左侧上颌窦69例，右侧52例。依据病理学分类，鳞状细胞癌60例，腺癌26例，未分化癌35例。病变源于鼻腔、口腔和其它类型的恶性瘤均不包括在内。按1987年UICC上颌窦癌TNM分期，121例中T₄N₀M₀106例(87.6%)，T₄N₁M₀15例(12.4%)。

1.2治疗方法

1.2.1术前放疗和手术组：61例行术前计划性⁶⁰Co放疗，放射总剂量60Gy/6周，放疗结束4周后施行手术治疗。单侧全上颌骨切除20例，扩大手术至颞下窝、翼腭窝、眶内及颅底36例；单侧上颌骨全切除加同侧颈廓清术5例，占8.2%。

1.2.2术前化疗和手术组：术前有计划性化疗60例，采用DOP(顺氯氨铂加长春新碱加平阳霉素)方案。经术前化疗后，60例患者的面部肿胀和炎性改变均有不同程度的好转，侵出窦外肿物缩小至1/2以上，增加手术切除率，单侧上颌骨全切除12例，扩大上颌骨全切除38例，单侧上颌骨切除加颈部淋巴结廓清术10例，占16.7%。

2结果

经放疗、化疗与手术联合治疗后，以信访或来院复诊进行随诊，失访10例按死亡统计。联合治疗后统计，放疗和手术组3年和5年生存率分别为36.1%(22/61)和31.1%(19/61)；化疗和手术组分别为35%(21/60)和30%(18/60)；统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。

3讨论

上颌窦癌是源于窦腔粘膜上皮一种恶性肿瘤。肿瘤早期隐蔽在窦腔内，无明显不适症状，难以早期发现。待瘤体生长充满窦腔，侵及骨壁使骨质破坏侵出窦外，症状明显才就诊，多数已属晚期。临床进一步了解其病理类型，常先行上颌窦开窗术，不仅能进一步明确病理类型，同时搔刮窦腔肿瘤减轻窦腔内压力，改善其受氧环境，为术前计划性放疗或化疗提供必要的条件。

文献报道上颌窦癌，单纯手术5年生存率仅18%^〔1〕，单纯放疗多在20%～25%^〔2，3〕。而晚期上颌窦癌常累及邻区诸多重要组织和器官，也受颞窝、颞下窝及颅底等重要解剖结构的限制，难以广泛裸露手术野，很难做到手术的整块彻底切除，手术安全切缘确定困难。晚期上颌窦癌侵及较广，单一治疗仅为姑息手段，生存率则更低。为提高生存率，探讨更有效的治疗措施，目前已广泛采用有计划性术前放疗与手术联合治疗。平川胜洋^〔4〕报道，术前计划性放疗和手术联合治疗T₄期上颌窦癌，3年和5年生存率为30.8%。本组61例行术前计划性放疗，随访3年和5年生存率为36.1%和31.1%。

上颌窦癌采用放疗和手术联合治疗，目前多数学者公认是一种较好的治疗措施。但是放疗受到条件限制，并且不宜重复治疗。筛选化学药物化疗是一种新途径，它能在术前短期内应用，还可术后周期性治疗，能有效抑制肿瘤的发展，进一步提高手术疗效。术前化疗是选用3种以上抗癌的化学药物，旨在上颌窦区血管床未遭受破坏之前，使血液循环把有效浓度的抗癌药物送至癌瘤区，抑制或杀灭具有生物活性的癌细胞，使窦区瘤体缩小，咽后部等淋巴结转移癌被消除，以利手术彻底切除。抗癌药物化疗是直接地或通过代谢作用有效杀死癌细胞，尤其是咽旁或淋巴区域性隐性转移灶，能为化疗所根治。原发癌瘤细胞退变，活性降低，减少了手术创面种植和局部复发或它处转移的能力。化疗对术区皮肤损伤小，术后皮瓣易愈合，有利术后迅速康复。本组术前选用DOP化疗方案，在2周内行较大剂量的化疗，窦腔肿瘤缩小1/2以上。晚期上颌窦癌都患有不同程度的慢性炎性或化脓性改变，经抗癌抗生素的应用，面部肿胀明显消退，有效改善了症状和体征。化疗虽然对造血系统有一定的影响，但在化疗结束间歇中能迅速恢复，必要时辅以药物调整。本文60例计划性术前化疗过程中，无一例因化疗而延误或丧失手术治疗。此方法不受条件和设备的限制，可广泛应用于临床。本组60例经化疗和手术联合治疗，随访5年生存率达30%，与放疗组5年生存率无显著性差异(P＞0.05)。因此，化疗对提高生存率、巩固手术疗效是非常有效的治疗措施。

晚期上颌窦癌的手术原则仍是全上颌骨切除。扩大根治术的范围依癌瘤侵犯区域而定。肿瘤向上侵犯筛窦、蝶窦或颅底不宜姑息。切除筛窦或蝶窦损伤硬脑膜时，术中可选用肌瓣修复，以防止脑脊液漏或术后颅内感染。全上颌骨切除时肿瘤已侵犯眶内容物，是否切除眼球，应当慎重。眼球是人体重要器官，尤其在放疗或化疗后，窦腔肿瘤已明显控制，术中见肿瘤未明显侵犯眶内容物，或易与眶内软组织分离者，皆可保留眼球。全上颌骨切除不保留眶下板。眶下板切除后用颞肌瓣修补眼球下方，将眼球托起，防止眼球下陷。眶内已明显被肿瘤侵及，则不宜姑息。我们的治疗原则是术前应详细检查，判断肿瘤侵犯的方向，肿瘤向下侵犯，应保留眶内容物，向上可保留硬腭。总之，尽可能多保留其生理功能，提高其生存质量，因为生存质量的高低也直接影响生存率。本文121例中，全上颌骨切除32例，扩大切除74例。其中保留硬腭41例，保留眶内容物37例，随访中，生存时间较长的是保留硬腭者，这是否与发音、饮食等有密切关系，有待进一步探讨。

上颌窦的淋巴系统并不丰富。其淋巴与鼻腔及鼻咽腔处淋巴汇合后，经过咽部淋巴流注入颈静脉周围淋巴结、颈侧淋巴结及颌下淋巴结，有时可与颈前淋巴结相连。上颌窦癌早期很少发生转移，晚期癌瘤易坏死造成窦腔内感染，颈部淋巴结肿大多为炎症所致。文献报道，上颌窦癌颈转移率为15%～27%。本组经术前病理确诊仅占12.4%。因此，我们认为，晚期上颌窦癌发现颈部淋巴结肿大者，应常规穿刺细胞学检查或活检，已确诊淋巴结内有癌转移，在术前放疗或化疗后，可同期行颌颈联合根治术，也可分期手术。否则，无可疑淋巴结者不再作常规预防性颈廓清术。

参考文献：

［1］Badid A O.Treatment of cancer of the paransal sinuses.Canc er,1969,23:533～539

［2］中国医学科学院日坛放射治疗科.上颌窦癌放射治疗的方法、疗效及其改进.肿瘤防治研究，1976，4：311～313

［3］Sakai S.The role of extensive Denker operation in combined therapy for maxillary sinus carcinoma.Nippon Jibiinkoka Gakkae′kaiho,1991,94:214～214

［4］孟光摘译.上颌窦癌的远期疗效.国外医学耳鼻咽喉科分册，1989，16：43～44

(收稿 1999-10-10)