1989年Dennis首先报道在支撑喉镜下用CO₂激光行双侧声带后份部分切除术治疗双侧声带外展麻痹。我们从1993年开始在支撑喉镜下(或喉裂开)通过电切或刀切双侧声带膜样部后1/3治疗7例，获得了较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

7例患者中，6例为我院1993年3月～1998年10月的病例，病程均在10个月以上，保守治疗无效；1例为我院帮助某院开展手术的病例，病程和保守治疗时间仅20 d。其中，男1例，女6例；年龄42～62岁，平均48岁。5例为甲状腺手术外伤所致，1例为肝硬化上消化道出血行三腔管压迫引起，1例为重症肌无力在喉部的表现，均呈双侧声带外展麻痹。4例呈Ⅱ度呼吸困难，2例呈Ⅰ度呼吸困难，1例为感冒后出现Ⅱ度呼吸困难。

1.2治疗方法

6例行气管切开，其中1例喉裂开双侧声带膜样部后1/3切除。5例支撑喉镜下作双侧声带同样部位电切，另外1例经喉气管插管全麻支撑喉镜下电切左侧声带膜样部后1/3，辅以微波烧灼创面。2例术后因肉芽组织生长，声门裂后部有粘连，仍有呼吸困难，不能拔除气管套管，2次电切肉芽，辅以微波烧灼创面，并重新置入“L”形硅胶管。术后喉内置硅胶管者5例，未置者1例，1例暂置水囊。

1.2.1手术方法之一：①局麻气管切开，气管内插管，全麻诱导。②喉裂开，“半月”形切除双侧声带膜样部后1/3，勿暴露声突，切除深度约3～4 mm，用4-0肠线缝合(图1)。喉内可暂置水囊或“L”形硅胶管。③制作“L”形硅胶管：与“T”形硅胶管的主管垂直，将“T”形硅胶管的副管一剪平分为二，同时剪断主管，使原来的一个“T”形管变为两个主管长短不等长的“L”形管(图2)。管外径11 mm是早年国内迟汝澄教授和生产厂家共同研究制定的。④喉内放置外径为11 mm的“L”形硅胶管，上端平披裂，45°的斜面朝向会厌喉面。⑤关闭颈前切口，拔除麻醉导管，戴上气管套管，自然“L”形硅胶管被卡固于喉、气管内(图3)，结束手术。若在喉内置水囊，其上端的7或10号结扎丝线由鼻腔引出，固定于面部；下端由气管切开口引出，固定于气管套管盘耳眼上。

图1双侧声带膜样部后1/3切除范围；图2“T”形硅胶管制成“L”形管剪切线；

3“L”形硅胶管在喉气管内与气管套管的关系

1.2.2手术方法之二：①同上进行全麻诱导。②支撑喉镜暴露声门，用电刀、微波或激光“半月”形切除双侧声带膜样部后1/3，切除深度同上，勿显露声突。③制作“L”形硅胶管。④向喉内置入“L”形硅胶管：将一条新的外径F₁₄的导尿管经过支撑喉镜镜管，穿过声门插入气管内，由颈前气管切开口拉出(作此动作时拨开而不拔出麻醉导管)。用7或10号丝线将喉镜端的导尿管和“L”形硅胶管的半个副管牢固结扎连接起来，拉动气管切口端的导尿管，将“L”形硅胶管向喉、气管内带，副管从气管切开口拉出，主管留置在喉、气管内，撤掉导尿管，用喉钳调整硅胶管上端位置，高度平披裂。45°斜面朝向会厌(置入硅胶管之前，测量喉口到气管切开口上缘的长度，此长度即所需置入硅胶管的长度)。⑤拔出麻醉导管，佩戴气管套管，自然将上部的“L”形硅胶管卡固在喉、气管内(图3)。结束手术。

术后30 d内密切观察后部喉声门裂创面愈合情况，有无肉芽生长，如创面愈合良好，可先拔除硅胶管，再戴气管套管观察一段时间，待堵管24 h以后确无呼吸困难，即可拔除气管套管。创面未愈合，不要拔硅胶管；有肉芽者要摘除或用微波处理一下。

一般3～4周均可拔出硅胶管。拔硅胶管时，要向气管内喷1%地卡因液，作好气管粘膜表面麻醉。先拔出气管套管，然后用止血钳夹住位于气管切开口上壁的“L”形硅胶管的副叶，迅速拔出主管，重新戴上气管套管。

手术方法之一，凡是会喉裂开术的医院均能实施，我院作了1例。手术方法之二，仅能在有支撑喉镜和电刀、微波的医院开展，我院作了6例。

2结果

所有患者术后随访5～72个月，平均19个月。术后均能拔管。呼吸困难解除，喉鸣消失，讲话声音稍哑，但宏亮，无误吸，能如常人生活、劳动。

3讨论

众所周知，双侧声带外展麻痹时，双声带固定于正中位，或近正中位，膜间部仅留一窄隙，主要靠呼吸部(软骨间部)维持呼吸，但不能根据氧需要调节声门裂的大小，体力劳动或呼吸道感染均可导致呼吸困难，严重缺氧，甚至窒息。如果我们人工扩大双侧声带外展麻痹者声门裂后部的呼吸三角的通气截面积，亦即将呼吸部所占声门裂的比例由原2/5变为3/5；发声部由原3/5变为2/5，其方法是切除双声带膜样部的后1/3(整个声门裂所在膜部的1/5)，此能缓解患者的呼吸困难，并保障发音。这就是笔者设计本术式的原理。此新术式设计合理，与传统的Woodman手术、内窥镜下CO₂激光杓状软骨切除术和喉神经功能恢复术相比，具有操作简便，损伤小，疗效可靠，气道通畅，术后音质好，并发症少，住院期短等优点，如有必要可再次手术，易在临床上推广应用。

其潜在的并发症包括：局部感染形成肉芽肿和瘢痕，因杓状软骨暴露致软骨膜炎。本组手术时采用电切者创面有肉芽生长，但经第2次辅以微波烧灼创面，均能彻底根除肉芽，我们建议在术中常规行微波烧灼创面以防止肉芽生长。为了防止术后双侧创面发生粘连，最好术后置硅胶管约3周以上。

该手术的适应证为：双侧声带外展麻痹和双侧环杓关节固定致严重的呼吸道梗阻而不能进行日常活动者。

该手术的相对禁忌证为：持续的声带水肿和(或)不能控制的局部炎症。■

(收稿 1999-03-22)