CSCO2000年第四届学术年会

马丽华 李洁 谢玉泉*

摘要 目的分析肺乳头状腺癌影象学表现与病理组织学基础理论之间的关系。方法 将同期手术、病理证实的261例原发性肺腺癌中的10例肺乳头状腺癌的影象学表现与病理组织学表现进行对照分析。结果影象学上表现的结节或肿块征象在病理组织学上为乳头状的肿瘤以及肺组织被扭曲、破坏的结构；影象学上病变周围出现的磨玻璃状阴影在病理组织学上则反应肿瘤细胞沿肺泡壁生长或阻塞肺泡引起的阻塞性肺炎改变，影象学上出现的卫星结节对应病理组织学上的阻塞性肺炎、细支气管炎或细支气管脓肿。结论 肺乳头状腺癌作为肺腺癌的一个亚型发生比例比较少。生长方式与支气管肺泡癌相似，容易被误诊。尤其在细胞活检时更容易误诊。

关键词：肺腺癌 乳头状腺癌 病理学 影象学；非小细胞肺癌；乳头状腺癌；影像学；病理；组织学

肺乳头状腺癌作为肺腺癌中的一个病理亚型目前还缺乏影象学特征性的总结与报道。作者复习了261例同期手术、病理症实的原发性肺腺癌病例，发现其中肺乳头状腺癌10例（占0.38%），并对其影象学表现的病理组织学基础进行了比较分析，观察到其中有一定影象学特异性征像，并与病理组织学有对应性关系，特总结出来，以解释肺乳头状腺癌影象学特异性表现与病理组织学之间的关系，以及诊断价值，现报告如下：

材料与方法

本组261例肺腺癌患者中女性108性（占41%）；男性153例（占59%），在其中的10例肺乳头腺癌患者中女性8例；男性2例；年龄38-65岁；平均年龄50岁，其中38-45岁患者8例。病变均为周围型，病灶位于右肺8例；左肺2例，其中1例位于右肺中叶。病灶大小2-3.5cm。10例患者中仅2例有吸烟史。9例患者临床无明显牧民性症状、体征，为体检时偶然发现肺部有结节或肿块状阴影，1例因发烧、胸痛就诊时发现肺部有肿块状阴影。10例患者中7例进行了支气镜检查，其中6例检查后支气管腔内未发现异常，1例发现右中叶内侧段支气管腔内有光滑的肿块，支气管腔堵塞，活检病理为支气功管上皮细胞过度增生，未见恶性细胞。10例患者术彰均做了B超引导下经皮肺部肿瘤细胞细针穿刺活检，其中8例病理报告见到腺癌细胞，2例病理报告为可疑腺癌细胞。10例患者肿瘤分期Ⅰ期2例；Ⅱ期8例；全部进行了根治性手术切除。

10例患者术前均进行了常规胸部正侧位摄片及胸部CT扫描检查。CT检查使用GE-MXS640普通型全身扫描机及SIEMENS-SOMATO-PLUS4型螺旋型全身扫描机，所有患者均做了增强扫描，常规扫描层厚7-10mm，螺距8mm。病灶部位薄层加扫3-5mm。

结果

病理组织学所见及病理学诊断标准：

1、手术后病理镜下所见：除阻塞性肺炎、细支气管炎外，7例标本全部由乳头状腺癌组织占据；3例标本中乳头状腺癌组织占据80%；其余20%为腺泡腺癌组织。

病理组织学诊断标准：肺乳头状腺癌标本内组织结构为以纤维血管为主的乳头状结构，中间可以看到杂乱排列的二级、三级分支状或从状结构的组织，癌病理组织标本中乳头状结构应占肿瘤细胞的75%以上为诊断标准。癌组织周围基质中出现或形成纤维瘢痕组织结构，政党肺泡结构发生变形、扭曲、破坏，并出现细胞核的异型性改变。

2、常规胸部正侧位片表现：肿瘤全部位于肺野的周围部，肿瘤最大径为2-3.5cm，平均为2cm，7例肿块边缘不甚规则，边界不清，3例病灶边缘较光滑，边界清楚，1例表现为右中叶的炎症性改变，2例患者病灶周围可疑小结节影。

3、CT扫描表现：肺野内出现结节或肿块影象，6例结节或肿块影内部出现“空泡征”或“空气支气管征：，此征象边缘光滑境界清楚，2例患者病侧肺野内出现弥漫性的粟粒状病灶，4例肿瘤周围出现磨玻璃样影象，或微小结节影，1例肿块周围有片状炎性渗出改变，3例病灶边缘光滑、边界清楚，影象学表现有良性肿瘤特征。6例纵隔、肺门出现10mm以下淋巴结影。

讨论

一、肺乳头状腺癌临床发病特征：与肺腺癌的临床特征有共同之处，即发病年龄年青，本组肺乳头状腺癌病例80%为45岁以下中青年患者。病变发生部位全部位于肺的外围，以周围型为主。病灶体积比较小（3.5cm以内），其中7例病灶在2cm。无自觉不适，无明显呼吸系统临床体征。但在发病性别上肺乳头状腺癌患者以女性为绝对多数（8/10），占80%，而本组261例肺腺癌患者中男性差别不很大（59%与41%），有文献报告的肺乳头状腺癌病例组中也以女性为多。

二、肺乳头状腺癌影象学表现的病理基础：CT上表现的结节或肿块影像在病理组织学上为肿瘤的乳头状结构，以及破坏、扭曲的肺组织；磨玻璃样阴影代表肿瘤细胞沿肺泡壁生长或阻塞肺泡腔引起的阻塞性肺炎；肺乳头状腺癌生长方式与肺泡癌相似，结节或肿块影周围出现的卫星灶能对应病理组织学上的阻塞性肺炎、支气管肺炎、细支气管逐肿等改变。这种磨玻璃样改变在肺腺癌病例中普遍可以看到，但在其他类型肺癌中比较少见。空洞、钙化在肺乳头状腺癌症例中几乎见不到。“空泡征”、“空气支气管征”在肺乳头状腺癌中大部分可以看到，但边缘光滑、境界清楚，而其他类型肺癌即使出现这些征象边缘境界往往不清楚，这一点是和其他类型肿瘤所不同的。在这组病例中几乎均能见到肿瘤周围的细小血管，以动脉为主，可以是一只也可以看到多只血管参与。但这种血管因为比较细需要高分辨CT扫描观察。这些血管的出现对病变定性非常有意义。我们也希望在这方面作一些前瞻性观察与研究，使肺内比较小的病变定位总是能够得到解决。

三、肺乳头状腺癌的病理学特点及诊断标准：肺乳头状腺癌在病理组织学上的主要特点为瘤体内的细胞是以乳头状结构为主存在，大约占瘤体组织的75%，这种结构是以排列紊乱的二级、三级呈分技状、丛状的纤维血管作为支架的结构，在基质中可以瘢痕组织以及正常肺泡的扭曲、变形、破坏改变。因此，肺乳头状腺癌的病理诊断是以乳头状腺癌细胞的多少作为标准。

四、从本组病例的数量表明，肺乳头状腺癌作为肺腺癌的一个亚型，发生比例非常少（10/261）。从病变发展看，病变生长比较缓慢，进展也非常慢，临床症状比较轻。如果病变发现早，预后比较好。如果病变发现晚，即使手术后预后也并不是非常好。

作者单位：北京医科大学临床肿瘤学院北京肿瘤防治研究所

北京肿瘤医院放射科

参考文献

1、 张天泽、徐光伟主编，《肿瘤学》，天津科学技术出版社，1997，1174。

2、 谷铣之主编，《现代肿瘤学》，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，406。

3、 石木兰、韦嘉湖、王正颜主编，《肿瘤影像诊断学》，安徽科学技术出版社，1995，44。

备注：谢玉泉-病理科