关键词： 非典型类癌；抗利尿激素分泌不适当综合征

【摘要】目的为了提高对罕见病例的诊断水平，本文分析了支气管肺类癌致抗利尿激素分泌不适当综合症(SIADH)的临床和病理特点。方法讨论一例患者的诊断过程及术中分别抽取进入肿瘤的动、静脉血查ADH水平，结果明显高于正常，术后病理诊断为支气管肺非典型类癌，使用多克隆ADH抗体对肿瘤组织行免疫组织化学染色阳性。结果支气管肺非典型类癌异位分泌ADH导致SIADH。结论支气管肺非典型类癌是不同于燕麦细胞癌等的另一种能导致SIADH的肺部肿瘤。

The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion caused by bronchopulmonary atypical carcinoid (report of one case)

ZHU Huijuan,SHI Yifan,XING Xiaoping,et al.Department of Endocrinology,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100730

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical and pathological characters of the syndrome of inappropriate secretion of the antidiuretic hormone (SIADH) caused by bronchopulmonary atypical carcinoid.MethodsTo analyze the process of diagnosis. We took the blood of the vein and artery which supplied the mass separately. The ADH levels of blood were higher than normal and the ADH in the vein was ten times more than that of the artery (they were 20.37pg/ml and 195.57pg/ml, respectively, normal value≤14pg/ml). The tissue of the tumor was positively stained by antibody of ADH immunohistochemically. The pathology of the mass was atypical carcinoid without local metastases.ResultsThe cause of this SIADH patients was ectopic secretion of ADH by the carcinoid.ConclusionBronchopulmonary atypical carcinoid is another rare kind of tumor which can induce SIADH.

【Key words】Atypical carcinoidSyndrome of inappropriate secretion of the antidiuretic hormone

(Chin J Endocrinol Metab, 1999,15:104-107)

1938年，Wilkler与Crankshaw首次提及低钠血症与肺癌的关系。继之Schwartz和Batter提出了抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)这一综合征的名称^〔1〕。SIADH是由于ADH的不适当分泌，通过刺激集合管ADH的V2受体，导致水分滞留，引起低钠血症，血渗透压下降，尿钠及尿渗透压增高，而出现的一系列临床症状。

复习近十年有关文献。引起SIADH病因中除了肺部疾患通过容量和压力感受器刺激下丘脑分泌ADH^〔3-5〕，以及中枢神经系统疾患直接刺激神经元分泌ADH或破坏下丘脑神经垂体细胞膜的通透性导致SIADH^〔2〕外，还有细胞毒性药物，抗精神病药物通过增加ADH的分泌，及促进ADH增加肾小管上皮细胞对水的重吸收引起SIADH^〔6-8〕。肿瘤也是较常见的导致SIADH的原因之一。有许多直接或间接的证据证明肿瘤是高ADH血症的来源^{〔6，9，10〕}，还有一部分SIADH的患者其周围血ADH水平并不高，有作者测得部分此类患者血中的心房利钠肽水平较高^〔11〕，是由于心房利钠肽的作用还是SIADH的第二种类型渗透重建型，即刺激ADH分泌的血渗阈值下降，目前机理还不详。导致SIADH的肿瘤是各种各样的^{〔2，12，13〕}，有肺癌，头颈部恶性肿瘤，乳腺癌^〔14〕，前列腺癌，还有妇科肿瘤如卵巢癌^〔15〕。其中燕麦细胞癌是引起SIADH的最常见的恶性肿瘤，它合并SIADH的发病率达40%～50%^〔16-18〕。据统计^〔13〕15%的小细胞肺癌合并SIADH，0.7%的非小细胞肺癌患者合并SIADH。国内近十五年报道与肺部疾患有关的SIADH患者共52例。其中15例(29%)为肺癌，有病理结果的均为燕麦细胞癌。36例(69%)为肺炎导致的SIADH，1例(2%)由肺结核引起。我院曾诊断的10例SIADH患者中：肺癌(小细胞未分化癌)2例(20%)，肺炎3例(30%)，结核性胸膜炎1例(10%)，垂体瘤术后及糖尿病各1例(10%)，未找到原因的特发性SIADH 2例(20%)。国内报道的发病率明显低于国外，可能与对该病的认识和重视不够有关。而类癌导致的SIADH更为罕见，目前国内外文献中尚未见到此类病例。本院收治一例支气管肺非典型类癌导致SIADH的患者，报告如下：

患者，男，28岁，已婚，病案号C617524。因恶心、呕吐、精神障碍3个月，于1998年8月31日入院。患者入院前4月余出现乏力，纳差。3月余前纳差加重，进食后恶心，伴喷射性呕吐。并出现神志不清，外院腰穿示颅压轻度升高但脑CT正常。当地按“脑炎”使用激素治疗1月。第3日症状好转，食欲恢复。停激素第2日出现恶心、呕吐、狂躁、胡言乱语、间断意识不清等症状。查血钠：133mmol/L，给予静脉补钠，冬眠灵镇静，症状好转。停用后再次出现上述症状及被害妄想、幻听、幻视，查血钠进一步降至110mmol/L，当地诊为“精神分裂症”，给予补钠并使用多虑平及冬眠灵镇静治疗，症状消失，期间血钠仅维持在128～130mmol/L。入院前半月出现发热，最高体温达38.7℃，咳嗽，白粘痰。查WBC 13.0×10⁹/L，使用青霉素治疗8天后热退。但血钠仍低达106mmol/L。每次有精神症状发作时，患者的前胸和颈部出现红色斑片，不高出皮面，并随症状的缓解而消退。体重下降4kg。既往史：2岁时曾患“急性肾炎”。入院查体：T 36.3℃ HR 84次/分， BP 136/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)， R 24次/分。神差、表情淡漠、反应迟钝、但问答基本切题，定向力及计算力尚可，浅表淋巴结未及，皮肤潮湿，无脱水征，未见皮肤粘膜色素沉着。颈软、脑膜刺激症(-)，胸廓对称，双下肺散在湿音。心脏及腹部查体阴性。双下肢无浮肿。查电解质水平：钠112mmol/L，钾4.5mmol/L，WBC 12.2×10⁹/L，N 79.6%。血皮质醇17μg/L(正常值50～250μg/L)，血ACTH 26.6ng/L(正常值＜46ng/L)，疑诊“肾上腺皮质功能低减症”，于感染应激的状态下产生危象，因而血钠水平明显下降并出现相应的精神症状，开始使用琥珀酸氢化考的松100mg/d静滴，头孢噻肟钠抗感染治疗，并使用1.6%盐水补钠治疗。低钠血症纠正后，食纳、精神均有所好转。

入院后进一步完善有关低钠血症的化验检查：血脂、血浆蛋白、肝功及肾功、肾血流图、肾小球滤过率及甲状腺功能化验结果均正常。但空腹尿渗透压452mmol/L、血渗透压277mmol/L、24小时尿钠排量809mmol(404mmol/L)。因此，低血浆渗透压的低钠血症的诊断尚需鉴别肾上腺皮质功能低减与抗利尿激素分泌不适当综合症(SIADH)。由于患者无结核史，无皮肤粘膜色素沉着，腹部CT示肾上腺结构和形态均无异常，为排除肾上腺皮质功能低下，遂在监测电解质及患者临床症状的同时逐渐减少激素的用量。并嘱患者主动限水，每日液体入量在1 500ml以内。血钠水平仍能维持在135～140mmol/L。停用激素一周后测24小时尿游离皮质醇排量64.1μg(正常20～78μg)，血皮质醇85μg/L，血ACTH 16.4ng/L，提示肾上腺皮质功能正常。因而最终诊断考虑SIADH。为寻找ADH的来源，行多种影像学检查，胸片及胸部CT示左肺下叶团块影，不除外肺癌，伴阻塞性肺部感染。胸部MRI(图1)示左肺占位性病变，累及左下肺静脉，伴左胸腔少量积液。入院后3周又开始发热、咳嗽、痰中带血，左下胸痛。10月6日在胸外科行左下肺肿块切除术。术中可见肿物位于左肺下叶近肺门处，未见卫星灶，可见肺门处散在淋巴结肿，术中分别取进入左下肺肿瘤的动、静脉血查ADH水平，结果分别是20.37ng/L及195.57 ng/L(正常值≤14ng/L)。术后病理：支气管肺非典型类癌，肿瘤细胞呈巢状排列，大小基本一致，核圆形或椭圆形，巢状结构之间有较丰富的血管间质。术后使用多克隆ADH抗体对肿瘤组织行免疫组织化学染色阳性(图2)。术后所有症状消失，血钠稳定在正常范围内。以上证据都直接或间接证明该肺部类癌分泌ADH，从而引发一系列的SIADH临床症状。术后1月开始在呼吸科使用MEPA方案(丝裂霉素，顺铂，VP16，表阿霉素及干扰素)化疗，预计化疗三疗程。

图1胸部MRI示左下肺占位

Fig 1MRI of the lung, showing the mass of left lung

图2使用多克隆ADH抗体对肿瘤组织免疫组织化学染色显示非典型类癌,肿瘤细胞内有ADH分泌颗粒(SLAB法。放大300倍)

Fig 2Immunohistochemically, the atypical carcicoid cells were positively stained by ADH antibody (SLAB method. ×300)

讨论

该患者年轻男性，以恶心，呕吐，精神行为障碍为首发症状，起病一月余发现低血钠。患者血脂及血浆蛋白水平正常排除假性低钠血症。肝肾功能正常，无水肿等细胞外液增多的表现，鉴别诊断上不考虑心，肝，肾疾病引起的低钠血症。在细胞外液正常或减低的内科疾患中需要鉴别的有：(1)胃肠道的丢失。患者出现恶心，呕吐症状时<